室性心律失常的药物治疗进展杨杰孚.pptx

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1、室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动第1页/共56页治疗观念的更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法第2页/共56页治疗观念的更新（2）2、对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善 第3页/共56页治疗观念的更新（3）3、注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第4页

2、/共56页I类抗心律失常药物诱发室速第5页/共56页I类药物的致心律视察作用第6页/共56页治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位第7页/共56页室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动第8页/共56页室性早搏心脏结构正常的早搏心脏病合并室性早搏第9页/共56页室性心律失常的分级Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：R on T 第10页/共56页Lown/W0lf分级的局限性早搏的

3、多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况第11页/共56页女性女性女性女性 73737373岁岁岁岁 糖尿病（室早二联律）糖尿病（室早二联律）糖尿病（室早二联律）糖尿病（室早二联律）第12页/共56页 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后后早搏早搏第13页/共56页室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗目的:改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准第14页/共56页室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选I

4、b类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物第15页/共56页室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用第16页/共56页室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 第17页/共56页室性早搏的治疗受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：索他络尔、氨碘酮第18页/共56页心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者频发室早：利多卡因 受体阻断剂氨碘酮第

5、19页/共56页心肌梗塞患者合并室早的治疗受体阻断剂无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。氨碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时第20页/共56页AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物第21页/共56页室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动第22页/共56页室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上

6、的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。第23页/共56页室性心动过速室性心动过速男性男性 心梗后心梗后2 2周周第24页/共56页室性心动过速的分类根据VT的形态 单形性；多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间30秒或30秒但血流动 力学不稳定非持续性：血流动力学稳定，时间0.50.5，U U波显著；波显著；3.3.常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速第31页/共56页室性心动过速（VT)的治疗治疗原则：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏

7、病及功能3、室速的形态及QT间期第32页/共56页VT的治疗 发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素第33页/共56页VT的治疗发作时的紧急处理：血液动力学稳定：药物治疗-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持-目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI）-索他络尔心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律第34页/共56页VT的治疗心脏结构及心功能正常静脉注射普罗帕酮静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h胺碘酮：可以首选或其他药物无效时第

8、35页/共56页VT的治疗多形性室速的治疗根据QT间期选药QT间期正常胺碘酮利多卡因QT间期延长，即尖端扭转型室速第36页/共56页尖端扭转性室速的治疗去除诱因-药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等-电解质紊乱：低钾发作时药物异丙肾上腺素1-5ug/min.钾盐及镁盐25%的硫酸镁10ml静推，之后25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点第37页/共56页尖端扭转性室速的治疗其他药物利多卡因、阿托品（1-2mg静推）心脏起搏心率加快，QT间期缩短直流电复律或除颤血液动力学不稳定者首选第38页/共56页尖端扭转性室速的治疗稳定期预防去除诱发因素受体阻断剂：大剂量外科手术：侧星状交感神经切除I

9、CD治疗第39页/共56页VT的治疗VT的长期药物治疗：积极治疗原发病：如药物；介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂III类药物-胺碘酮第40页/共56页室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动第41页/共56页男性男性 6565岁岁 心电生理检查过程中（电极已置入）心电生理检查过程中（电极已置入）第42页/共56页男性男性 一过性意识丧失一过性意识丧失第43页/共56页室扑及室颤的治疗立即电除颤按心肺复苏程序治疗药物推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。剂量大于室速300mg,5-10分

10、推入，必要时重复这一剂量之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时第44页/共56页室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗：不推荐利多卡因ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AADACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS 2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物第45页/共56页VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照

11、组(肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：无助于死亡率降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高第46页/共56页室扑及室颤长期预防用药胺碘酮在所有药物中抗VT疗效最好用量-维持量（300-400mg/d),应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服-可联合小剂量的受体阻断剂当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓安装起搏器第47页/共56页发生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发约 6%，一般不需停药

12、：可用甲状腺素治疗甲亢发生率1%，治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见第48页/共56页胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量600mg,服用6 个月-1年以上者预后重者预后差，死亡率达10%以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性第49页/共56页胺碘酮的心脏副作用胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%-5%尖端扭转型室速：发生率1%部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到

13、550ms 时应减量,延长到600ms 时应当停药 第50页/共56页决奈达龙决奈达龙与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID第51页/共56页决奈达龙决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率第52页/共56页决奈达龙决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者第53页/共56页VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物AMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率机制可能：抗高交感活性有关第54页/共56页Thanks第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页