小儿腹泻diarrhea——儿科学精品课件.pptx

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1、一、一、总总 论论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。第1页/共102页分分 类：类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。第2页/共102页消化系统发育不健

2、全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素二、易感因素第3页/共102页第4页/共102页免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌肠道菌群群肠道黏膜上肠道黏膜上皮皮肠道免疫系肠道免疫系统统第5页/共102页粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本

3、特征。第6页/共102页Sampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障第7页/共102页婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。第8页/共102页正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正

4、常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。第9页/共102页婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。第10页/共102页生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95n=95部分母乳部分母乳n=126n=126配方奶配方奶n=257n=257p p胃肠道感染胃肠道感染2.9%2.9%5.1%5.1%15.7%15.7%0.0010.001呼吸道感染呼吸道感染25.6%25.

5、6%24.2%24.2%37.0%37.0%0.051010亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗1:100,000失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2 2第48页/共102页细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿第49页/共102页高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic DehydrationHypertonic Deh

6、ydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失失NaNa+150mmol/L150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3 3第50页/共102页细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；第51页/共102页代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acido

7、sis 原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积第52页/共102页代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20第53页/共102页 临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，

8、呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：第54页/共102页低钾血症：低钾血症：HypokalcemiaHypokalcemia 血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾第55页/共102页 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾

9、：脱水脱水血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少钾排出相钾排出相对少对少低钾血症：低钾血症：第56页/共102页低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒第57页/共102页低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.8

10、1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第58页/共102页低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多第59页/共102页低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出

11、现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。第60页/共102页 轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。1 1几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点第61页/共102页 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排 出，最长可达6

12、天，可检测出病毒抗 原。第62页/共102页 产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。2 2第63页/共102页 侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。3 3第64页/共102页空肠弯曲菌

13、：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。第65页/共102页鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。第66页/共102页 霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌

14、落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。4 4第67页/共102页疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月大婴幼大婴幼儿儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎诺如病毒肠炎全年全年较大儿较大儿童童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲

15、菌肠空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株炎（产毒菌株感染）感染）全年。夏季全年。夏季多见多见6 6月月2 2岁婴幼岁婴幼儿儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点第68页/共102页迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗

16、或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：良婴幼儿患病率高，其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。第69页/共102页 小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance

17、)。第70页/共102页营养不良营养不良营养不良营养不良腹泻腹泻腹泻腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环第71页/共102页如果腹泻如果腹泻 +营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍第72页/共102页临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测诊断诊断 DiagnosisDiagnosis第73页/共102页鉴别诊断鉴别诊断 生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如

18、糖不耐受的一种特殊类型第74页/共102页细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体第75页/共102页坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。第76页/共102页治疗治疗 TreatmentTreatment原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症第77页/共102页饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂

19、奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉第78页/共102页合理用药合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。第79页/共102页黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片酊等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。第80页/共102页护理和

20、对护理和对症治疗症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理 腹胀的管理第81页/共102页 液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法 Fluid TherapyFluid TherapyFluid TherapyFluid Therapy第82页/共102页常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液第83页/共102页电解质溶液：电解质溶液：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 (NS)(NS)：为等渗液；：为等

21、渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（NB)NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释释3.63.6倍的倍的1.4%1.4%溶液为等渗液；溶液为等渗液；10%10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症钾血症第84页/共102页 混合溶液混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%K

22、Cl2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液 (1/2张)1 1 500 202:3:1液 (1/2张)2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张)4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张)1 2 500 151:4液 (1/5张)1 4 500 9生理维持液 (1/3张)1 4 500 9 7.5第85页/共102页口服补液盐口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS)Oral rehydration salt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖

23、13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L第86页/共102页成分成分(新新)mOsm/LmOsm/L(旧旧)mOsm/LmOsm/L钠钠75759090氯化物氯化物65658080无水无水葡萄糖葡萄糖7575111111钾钾20202020枸椽酸枸椽酸盐盐10101010总渗透总渗透压压245245311311ORSORS渗透压渗透压27.927.920.520.5总重量总重量2.92.92.92.9枸椽酸钠枸椽酸钠1.51.5

24、1.51.5氯化钾氯化钾202013.513.5无水葡萄无水葡萄糖糖3.53.52.62.6氯化钠氯化钠（旧（旧)g/Lg/L（新（新)g/Lg/L成分成分ORSORS组成组成加水加水1000ml1000ml第87页/共102页口服补液盐口服补液盐 (ORS)(ORS)2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸第88页/共102页口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；第89页/共1

25、02页口服补液疗法口服补液疗法口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)ORT)ORT)注意事项：注意事项：ORSORS含含K K+20mmol/L 20mmol/L （0.15%0.15%）：）：若低钾，需额外补钾；若低钾，需额外补钾；ORSORS中中HCOHCO3 3-30mmol/L 30mmol/L ：若存在酸中毒，：若存在酸中毒，需额外纠酸；需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便因病毒性肠炎大便NaNa+低低 （50mmol/L50mmol/L），），而而ORSORS中中NaNa+90mmol/L 90mmo

26、l/L；第90页/共102页静脉补液静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第91页/共102页第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第92页/共102页累积损失量：等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张

27、 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；液体种类选择：液体种类选择：第93页/共102页补液速度补液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度：3060分钟内静脉注入；第94页/共102页补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度 =总量-

28、扩容直推量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。第95页/共102页维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。第96页/共102页纠正酸中毒：纠正酸中毒：简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP)0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)*BW:体重。先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4%NB 2

29、0ml/kg 均可提高HCO3-5mmol/L第97页/共102页纠正低钾：纠正低钾：补钾:补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d 10%KCl轻症患者可口服补钾第98页/共102页补钾原则（注意事项）：补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）第99页/共102页钙、镁补充钙、镁补充出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！第100页/共102页第二天补液：第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第101页/共102页感谢您的观看！第102页/共102页