天津医科大学二医院王林.pptx

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1、BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第1页/共41页1.心室肌首先合成含心室肌首先合成含134个氨基酸的个氨基酸的prepro-BNP2.prepro-BNP被切割成含被切割成含108个氨基酸的个氨基酸的proBNP和一段信号肽和一段信号肽3.proBNP再被切割成再被切割成NT-proBNP和具有生物学活性、含和具有生物学活性、

2、含32个氨个氨基酸片段的基酸片段的BNPBNP的体内合成第2页/共41页各种导致循环各种导致循环BNP水平升高的因素水平升高的因素心源性心源性慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭无症状性左室功能不全无症状性左室功能不全既往心力衰竭病史既往心力衰竭病史急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndromes）房颤房颤非心源性非心源性高龄高龄肾功能不全肾功能不全肺疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺心病、肺栓塞）肺疾病（急性呼吸窘迫综合征、肺心病、肺栓塞）缺血、出血性脑卒中，蛛网膜下腔出血缺血、出血性脑卒中，蛛网膜下腔出血感染性休克感染性休克肝硬化肝硬化甲亢甲亢第3页/共41页特点特点

3、BNPNT-proBNP氨基酸数氨基酸数32个氨基酸个氨基酸76个氨基酸个氨基酸分子量分子量3.5KD8.5KD生物学活性生物学活性有有无无半衰期半衰期20min120min清除机制清除机制中性内肽酶（中性内肽酶（NEP）、）、NPR-C清除受体、清除受体、肾清除肾清除肾清除肾清除体外室温下稳体外室温下稳定性定性4h72h心衰诊断临界心衰诊断临界值值400pg/ml心衰心衰300pg/ml无心衰无心衰年龄年龄450pg/ml心衰心衰年龄年龄50-75岁者：岁者：900pg/ml心衰心衰年龄年龄75岁者：岁者：1800pg/ml心衰心衰BNP与NT-proBNP的比较第4页/共41页BNP基本概

4、念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第5页/共41页BNP-32与利钠肽受体与利钠肽受体A（natriureticpeptidereceptorA,NPR-A）结合产生生物学效应，与）结合产生生物学效应，与NPR-C结合而降解（结合而降解（主要途径主要途径）。）。中性内肽酶也是中性内肽酶也是BNP-32降解的重要途径（降解的重要途径（次要次要

5、途径途径），它使），它使BNP-32的环状结构破坏，从而降的环状结构破坏，从而降解。解。肾脏是中性内肽酶发挥作用的重要场所。肾脏是中性内肽酶发挥作用的重要场所。因此，肾脏在因此，肾脏在BNP-32清除途径中有重要作用，清除途径中有重要作用，但肾脏不是但肾脏不是BNP-32清除的主要器官。清除的主要器官。第6页/共41页NT-proBNP没有环状结构，因此不通过中性内没有环状结构，因此不通过中性内肽酶降解。肽酶降解。BNP-32和和NT-proBNP 以相同量从心室肌中分以相同量从心室肌中分泌，但在泌，但在CKD患者，患者，NT-proBNP 与与BNP-32的的比例较其他人群更高。推测，肾脏在

6、比例较其他人群更高。推测，肾脏在NT-proBNP清除过程中的作用可能更加重要。有研清除过程中的作用可能更加重要。有研究表明，循环中的究表明，循环中的NT-proBNP5565%是由肾是由肾脏清除的。脏清除的。因此，肾脏是因此，肾脏是NT-proBNP清除的主要器官。清除的主要器官。第7页/共41页肾脏在肾脏在BNP-32和和NT-proBNP的清除中均占有重要的地位，但究的清除中均占有重要的地位，但究竟何种机制导致竟何种机制导致ESRD患者循环患者循环NT-proBNP与与BNP-32之比显著之比显著高于其他人群则仍不清楚。高于其他人群则仍不清楚。确定不同肾功能状态下的确定不同肾功能状态下的

7、BNP-32、NT-proBNP的参考值对于二的参考值对于二者在者在ESRD患者中的应用是非常重要的，但目前这一参考范围仍患者中的应用是非常重要的，但目前这一参考范围仍不明确。不明确。第8页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第9页/共41页ESRD患者的主要死亡原因是心血管疾病，其比例可高达患者的主要死亡原因是心血管疾

8、病，其比例可高达50%以上。以上。早期识别早期识别心血管病高危的心血管病高危的ESRD患者，并有针对性地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义。患者，并有针对性地加强治疗，对于改善其预后具有重要意义。第10页/共41页ESRD时时BNP和和NT-proBNP均常常升高均常常升高一项在无症状尚无需透析治疗的一项在无症状尚无需透析治疗的ESRD患者中开展的调查显示，患者中开展的调查显示，超过半数的患者循环超过半数的患者循环NT-proBNP 水平升高。水平升高。另有研究显示，在几乎所有的另有研究显示，在几乎所有的ESRD患者，患者，BNP和和NT-proBNP水平均高于正常值。水平均高于正常值。第1

9、1页/共41页导致导致ESRD患者患者BNP水平升高的原因包括：水平升高的原因包括：左室收缩功能下降左室收缩功能下降舒张功能不全舒张功能不全左室肥厚和冠心病。左室肥厚和冠心病。在在ESRD伴心衰患者，伴心衰患者，BNP水平与心导管法测定水平与心导管法测定的左室舒张末室壁应力呈独立性相关。的左室舒张末室壁应力呈独立性相关。第12页/共41页支持肾脏为主的证据：支持肾脏为主的证据：有研究表明，有研究表明，NT-proBNP与残存肾功能强烈相关，其次才与与残存肾功能强烈相关，其次才与左室射血分数、左室质量密切相关。左室射血分数、左室质量密切相关。在血透的患者，血浆在血透的患者，血浆NT-pro-BN

10、P水平与患者水平与患者24小时尿量强烈小时尿量强烈相关。相关。GFR与与BNP和和NT-proBNP独立相关。独立相关。另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进行的调查显示，另一项在无症状的慢性肾脏疾病患者中进行的调查显示，GFR相比较于左室功能对血浆相比较于左室功能对血浆BNP水平影响更大。水平影响更大。支持心脏为主的证据支持心脏为主的证据有研究显示，尽管有研究显示，尽管BNP与肾功能密切相关，但是反映左室负荷与肾功能密切相关，但是反映左室负荷的一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆的一些指标如左室舒张末容积和压力仍是血浆BNP水平的重要水平的重要决定因子。决定因子。第13页/共41页BNP和和

11、NT-proBNP均随着患者肾功能的恶化而升高。均随着患者肾功能的恶化而升高。究竟是心脏疾病还是究竟是心脏疾病还是ESRD时的肾脏清除异常推动了时的肾脏清除异常推动了BNP升高仍升高仍有争议。有争议。这导致了这导致了BNP在在ESRD患者中解读的困难。患者中解读的困难。BNP升高时，升高时，心脏科诊治心脏科诊治vs肾内科诊治肾内科诊治？第14页/共41页ESRD时心脏和肾脏的异常可能共同导致了时心脏和肾脏的异常可能共同导致了BNP水平升高，但在无症状性水平升高，但在无症状性ESRD患者，患者，BNP水平与患者的不良心脏事件和死亡密切相关，提示心脏水平与患者的不良心脏事件和死亡密切相关，提示心脏

12、原因可能是导致原因可能是导致BNP升高更加重要的原因。升高更加重要的原因。肾功能下降可能确实导致了肾功能下降可能确实导致了BNP水平的升高。因此，水平的升高。因此，BNP-32和和NT-proBNP在在ESRD患者中诊断左室肥厚和左心功能不全的具体参考值应该患者中诊断左室肥厚和左心功能不全的具体参考值应该根据其肾功能状态而定，但其临界值仍不明确。根据其肾功能状态而定，但其临界值仍不明确。第15页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD

13、预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第16页/共41页参照普通人群的参照普通人群的BNP参考值，几乎所有血透患参考值，几乎所有血透患者的者的BNP水平均是升高的。有研究显示，水平均是升高的。有研究显示，99%血透患者的血透患者的NT-proBNP水平高于正常参考值。水平高于正常参考值。血透患者的血浆血透患者的血浆BNP-32和和NT-proBNP水平显水平显著高于尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或著高于尚未行透析治疗的慢性肾脏疾病患者或已行肾移植的患者。已行肾移植的患者。血透患者如果血透患者如果24小时尿量越少则循环小

14、时尿量越少则循环NT-BNP水水平越高。平越高。第17页/共41页血透患者的血透患者的BNP-32水平往往显著高于腹透患者水平往往显著高于腹透患者。在腹透患者中，在腹透患者中，NT-proBNP水平是普通人群正常参考值高限的水平是普通人群正常参考值高限的10倍以上。倍以上。腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者好，因此其循腹膜透析的患者往往残存肾功能较行血液透析者好，因此其循环环BNP水平相对较低。水平相对较低。第18页/共41页随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者往往残存肾功随着时间的推移，所有透析（血透、腹透）患者往往残存肾功能逐步丧失，因此其循环能逐步丧失，因此其循环BNP水平

15、逐步升高。水平逐步升高。随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质量也逐步增加，随着时间的推移，透析患者彩超测定的左室的质量也逐步增加，这与逐步升高的这与逐步升高的NT-proBNP水平呈正相关。水平呈正相关。第19页/共41页绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血浆绝大部分的研究证明，不管血透患者采用何种透析膜，血浆BNP-32水平水平在血透后下降。在血透后下降。相反地，相反地，NT-proBNP在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量在低流量血透后要么不变，要么升高，而在高流量血透后下降或不变。血透后下降或不变。高流量透析患者的透析液中高流量透析患者的透析液中BNP和和NT

16、-proBNP 水平较高。水平较高。有研究报道，有研究报道，ESRD患者在造瘘后，患者在造瘘后，BNP-32水平升高。水平升高。腹膜透析者其腹膜透析者其BNP-32和和NT-proBNP水平受透析过程影响不大。水平受透析过程影响不大。第20页/共41页肾移植后肾移植后BNP水平逐步下降。水平逐步下降。有研究显示有研究显示ESRD患者在进行肾脏移植后血浆患者在进行肾脏移植后血浆BNP-32水平由术水平由术前的前的99ng/L下降至下降至46ng/L，而，而NT-proBNP则由则由9607ng/L降降至至457ng/L另一项研究表明，在另一项研究表明，在17个肾移植患者中，在移植个肾移植患者中，

17、在移植3个月后，个月后，BNP-32水平显著降低。水平显著降低。第21页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第22页/共41页大量的研究证实，在大量的研究证实，在ESRD患者患者BNP或或NT-pro-BNP水平与左水平与左室质量和收缩功能密切相关。室质量和收缩功能密切相关。仅有极少的研究探讨仅有极少的研究探讨BNP和和

18、NT-proBNP在在ESRD患者中对左室患者中对左室肥厚和收缩功能不全的诊断价值。肥厚和收缩功能不全的诊断价值。第23页/共41页CREED研究是迄今为止探讨研究是迄今为止探讨BNP-32在在ESRD患者中诊断价值的最大研究。患者中诊断价值的最大研究。入选无显性心衰的腹透或血透患者，入选无显性心衰的腹透或血透患者，79%存在左室肥厚存在左室肥厚，13%有左室收有左室收缩功能不全。缩功能不全。研究显示，研究显示，BNP-32对左室肥厚有对左室肥厚有88%的诊断敏感性，阳性预测值为的诊断敏感性，阳性预测值为87%。诊断特异性仅为诊断特异性仅为50%，且阴性预测值也仅为，且阴性预测值也仅为53%。

19、BNP-32对左室收缩不全诊断的敏感性为对左室收缩不全诊断的敏感性为94%，但其特异性仅为，但其特异性仅为15%。阴。阴性预测值为性预测值为96%，但阳性预测值为，但阳性预测值为15%。在在ESRD患者，患者，BNP-32可用于发现左室肥厚和排除左室收缩功能不全，但可用于发现左室肥厚和排除左室收缩功能不全，但对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全的诊断价值有限。对于左室肥厚的排除和左室收缩功能不全的诊断价值有限。第24页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊

20、断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第25页/共41页大量的研究已经探讨了大量的研究已经探讨了BNP和和NT-proBNP对对ESRD患者死亡和患者死亡和不良心血管事件的预测价值。不良心血管事件的预测价值。BNP-32和和NT-proBNP 均对均对ESRD患者的总死亡和心血管死亡患者的总死亡和心血管死亡具有极高的预测价值。具有极高的预测价值。第26页/共41页Apple等入选了等入选了399例行血透患者，测定透析开始前的例行血透患者，测定透析开始前的NT-proBNP水平，并平均随访水平，并平

21、均随访24个月。研究显示个月。研究显示NT-proBNP与死与死亡密切相关，其预测价值高于亡密切相关，其预测价值高于cTnT和和hs-CRP。另有研究入选另有研究入选240行腹透的行腹透的ESRD患者并平均随访患者并平均随访3年，年，BNP水水平位于最高平位于最高4分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件的危险分位数区间者发生死亡、心脏性死亡和事件的危险显著高于其他患者。显著高于其他患者。第27页/共41页不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单次测定患者的不管在血透之前、之后还是在未血透的休息日单次测定患者的BNP-32或或NT-proBNP水平，均可对预后做出很好的预测。水平，均可对预后做

22、出很好的预测。BNP或或NT-proBNP在在ESRD患者中的预测价值是独立于左室肥患者中的预测价值是独立于左室肥厚、左室舒张功能等指标的。厚、左室舒张功能等指标的。第28页/共41页心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数较大，达到了心脏彩超测定的左室质量和射血分数的变异系数较大，达到了10%左右，因此稳定性不够。左右，因此稳定性不够。BNP-32或或NT-proBNP的检测稳定性高，其变异系数远低于的检测稳定性高，其变异系数远低于10%因此，因此，BNP-32或或NT-proBNP对于识别一些被心脏彩超遗漏的对于识别一些被心脏彩超遗漏的高危患者比较有帮助。高危患者比较有帮助。第29页/共

23、41页有研究比较有研究比较NT-proBNP 和和cTnT在无症状的血透患者中对预后在无症状的血透患者中对预后的预测价值，研究显示，相比于的预测价值，研究显示，相比于cTnT，NT-proBNP与左室收缩与左室收缩功能不全的相关性更高。功能不全的相关性更高。在预测在预测ESRD患者全因死亡和心脏性死亡方面，患者全因死亡和心脏性死亡方面，NT-proBNP 较较cTnT更加优越。更加优越。在腹透患者，在腹透患者，NT-proBNP 也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏也显示出对总死亡、心脏死亡和心脏事件的预测价值显著高于事件的预测价值显著高于hs-CRP。第30页/共41页NT-proBNP在在ES

24、RD患者中的预后判断和危险分层方面优于其患者中的预后判断和危险分层方面优于其他心脏指标。他心脏指标。理论上，理论上，NT-proBNP因其半衰期更长、更加稳定，因此可能要因其半衰期更长、更加稳定，因此可能要优于优于BNP，但是尚无研究在，但是尚无研究在ESRD患者中比较患者中比较BNP-32、NT-proBNP究竟孰优孰劣。究竟孰优孰劣。第31页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关

25、系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第32页/共41页评估机体容量负荷的手段有评估机体容量负荷的手段有:生物阻抗生物阻抗下腔静脉直径下腔静脉直径左房容量指数左房容量指数体重变化体重变化BNP-32和和NT-pro-BNP因室壁应力升高而分泌，因此因室壁应力升高而分泌，因此推测推测BNP和和NT-proBNP可用于容量负荷监测。可用于容量负荷监测。第33页/共41页但在血透和腹透患者中进行的研究显示，但在血透和腹透患者中进行的研究显示，BNP和和NT-proBNP 与机体容量负荷状态无显著性相与机体容量负荷状态无显著性相关。关。因此，目前仍不能推荐使用因此，目前仍不能推

26、荐使用BNP作为调整患者作为调整患者透析干体重的指标。透析干体重的指标。第34页/共41页BNP基本概念基本概念肾脏与肾脏与BNPESRD时时BNP的变化及其原因的变化及其原因ESRD各种状态下各种状态下BNP的变化的变化BNP在在ESRD时的诊断效能时的诊断效能BNP与与ESRD预后的关系预后的关系BNP与与ESRD体液潴留的关系体液潴留的关系BNP可否指导可否指导ESRD治疗治疗小结小结第35页/共41页BNP-32和和NT-proBNP与与ESRD患者预后密切相关，因此一些重患者预后密切相关，因此一些重要的假设应运而生：要的假设应运而生：是否是否BNP-32或或NT-proBNP可作为临

27、床指标指导可作为临床指标指导ESRD的治疗？的治疗？是否降低是否降低BNP-32或或NT-proBNP 可以改善可以改善ESRD的心血管预后？的心血管预后？第36页/共41页已有研究显示，已有研究显示，BNP指导的心衰治疗可有效降低心衰患者发生指导的心衰治疗可有效降低心衰患者发生死亡的风险并可缩短住院时间。死亡的风险并可缩短住院时间。这些研究为在这些研究为在ESRD患者中采用患者中采用BNP指导治疗提供了理论基础。指导治疗提供了理论基础。但但ESRD患者的患者的BNP水平受多种因素影响。使用水平受多种因素影响。使用BNP-32和和NT-proBNP指导指导ESRD患者的临床治疗则很少见诸报道。

28、患者的临床治疗则很少见诸报道。第37页/共41页一项非对照的研究使用了监测一项非对照的研究使用了监测BNP-32水平来指导透析患者的超水平来指导透析患者的超滤量。研究证实，滤量。研究证实，BNP-32水平和细胞外液体可在超滤后下降。水平和细胞外液体可在超滤后下降。仍需大规模的随机对照临床研究对仍需大规模的随机对照临床研究对BNP指导治疗在指导治疗在ESRD患者中患者中的疗效做出评价。的疗效做出评价。第38页/共41页p肾脏是肾脏是BNP-32和和NT-proBNP清除的重要器官；清除的重要器官；pESRD时由于几乎普遍存在的左室肥厚和心脏收缩或舒张功能异常，导致时由于几乎普遍存在的左室肥厚和心

29、脏收缩或舒张功能异常，导致了了BNP水平的升高；水平的升高；pBNP-32或或NT-proBNP水平可能同时受肾脏功能和心脏疾病状态的影响。水平可能同时受肾脏功能和心脏疾病状态的影响。因此，因此，BNP-32或或NT-proBNP在在ESRD患者中诊断心脏疾病的价值有限，患者中诊断心脏疾病的价值有限，且参考范围尚不明确。且参考范围尚不明确。p尽管尽管BNP-32或或NT-proBNP水平与水平与ESRD患者的临床预后强烈相关，但尚患者的临床预后强烈相关，但尚无证据显示监测上述指标可以预测无证据显示监测上述指标可以预测ESRD患者的容量负荷或者指导其临床患者的容量负荷或者指导其临床治疗。治疗。第39页/共41页第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页