《天津市建设工程施工安全资料管理规程》月日.pdf

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1、附录 C 表天津市建设工程施工安全资料管理规程天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位施工安全资料用表津建安-施-1人员登记表人员登记表工 程 名 称:施 工 单 位（分 包/租 赁 单 位）：编号：序性有效日姓名身份证号岗位/工种证件编号发证机关年审情况号别期填表人：年月日津建安-施-2证书复印件登记表证书复印件登记表序号所属单位项目部名称岗位/工种序号所属单位项目部名称岗位/工种填表人：年月日津建安-施-3安全技术交底表安全技术交底表施编号：工程名称施工部位交底内容：工企工种交底时间业：被交底人：交底人：安全员：年月日年月日年月日津建安-施-4安全生产责任制考核表安全生产责任制考核表施工

2、企业：项目名称：被考核人职务性别职责范围应得分应得分年龄职称责任制考核情况责任制考核情况实得分实得分责任制考核内容责任制考核内容考考核核结结果果考核人签字：考核人签字：考核单位盖章：考核单位盖章：考核日期：年月日工程名称（单位工程）津建安-施-5安全员工作日志安全员工作日志年月日施工单位工程部位天气情况安安 全全 检检 查查 记记 录录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它安全员：津建安-施-6负责人带班记录表负责人带班记录表施工单位：工程名称：编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风

3、险点位施工时填写此表。津建安-施-7安全检查记录表安全检查记录表编号：工程名程施工单位检查人员检查时间检查负责人部位检查情况：检查情况：检查负责人：年月日整改要求：整改要求：整改负责人：年月日复查意见：复查意见：检查负责人：年月日津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表施工作业班前安全隐患排查表编号：工程名称标段名称序号部位名称施工单位专业名称排查情况处置情况排查人员签字：年月日时分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx 山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。津建安-施-9项目安

4、全生产自评汇总表项目安全生产自评汇总表项目名称：项目名称：项目名称及分值自 评 时间（年月）合计月自评得分安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业物料提施工用升机与电施工升降机满分10 满分 10分分塔式起重机与施工机起重吊具装满分 10满分 5分分满分 100 分10满分 10满分 10满分 10 分满分 15 分满分 10 分满分分分分项目安全生产标准化自评得分项目经总监理（合计/自评次数）项目安全生产标准化自评成员签字：项目安全生产标准化自评成员签字：理签字工程师签字津建安-施-10隐患整改通知单隐患整改通知单编号：工程名称检查日期受检单位工程部位检查形式参加检查人员检查单位（部门

5、）检查负责人隐患内容：整改负责人（签字）：年月日整改负责人：检查负责人：年月日年月日津建安-施-11隐患整改反馈表隐患整改反馈表工程名称施工单位施工部位完成时间存在问题项数整改负责人整改措施及结果：整改负责人：年月日复查意见复 查 人：年月日津建安-施-12培训教育记录表（培训教育记录表（1 1）施工单位：编号：培训部门教育类别培训地点受教育单位培训内容：受教育人数项目负责人培训日期/课时主讲人/填表人：年月日津建安-施-12培训教育记录表（培训教育记录表（2 2）施编号：受教育单项目部名称（部位工单位：门）培训教育内容序姓性别身份证号岗位/期考核结培训人员签教育日津建安-施-13三级安全教育

6、汇总表三级安全教育汇总表施编号：受 教 育项 目 部 名称门）序姓性别年岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组单位（部工单位：号名龄津建安-施-14安全例会记录安全例会记录编号：会议时会议内会议范会议地参加人数主 持 人会议记录参会人员签字：记录人：施工单位：工程名称：注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15安全生产费用台账安全生产费用台账工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：序费用名称数量号金额（元）日期备注合计津建安-施-16应急预案演练记录表应急预案演练记录表编号：预案名称组织部门总指挥演练地点演练时间参加部门及人员配合单位演练类别演练设备及器材演练内容及过程描述：演

7、练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：?实际演练?桌面演练?提问讨论演练?其他记 录 人：负 责 人：年月日津建安-施-17应急预案演练评价表应急预案演练评价表编号：预案名称组织部门总指挥演练地点演练时间评价地点参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：评价日期批准意见：批准单位：（盖章）批年月日准人：津建安施-18文明施工检查记录表文明施工检查记录表编号：工程名称检查人序项目号施工区、办公区、生活区分开设置，场区划1分施工区材料堆放、加工区划分明确并保持安全距离检查内容检查结果备注施工单位检查时间围挡材料坚固、整洁、美

8、观，高度符合要求；围挡及2大门有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施现场清洁，码放整齐，分区标示；材料堆3放等流散材料砌隔挡墙施工现场道路畅通，有循环道；施工道4和场地各类罩棚设施及库房整齐划一；场地平整无积水，设置排水设施；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石出入口大门符合规定，设置警卫室，各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；办公5区、生厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净活区淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施

9、卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；6食堂食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒夜间施工办理施工许可审批手续；社区服7务应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施现场严禁焚烧各类废弃物；建立施工不扰民措施8其他检查负责人：年月日津建安-施-19群众来访登记表群众来访登记表编号:访人姓名工作单位联系地址来访人数性别民族来访日期联系电话邮政编码随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人：接访时间：年月日津建安-施-20建设单位（公章）：编号：工程名称总建筑面积建筑类型序号超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大分

10、部分项工程清单施工总承包单位坐落地点开、竣工日期危险性较大的分部分项工程危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章：填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。津建安-施-21重大风险点位自检表重大风险点位自检表编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号1234567检查项目检查情况结论专项施工方案编制、审批、专家论证情况；检测、监测情况；施工监理交底情况应急预案和救援物资储备情况安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况周边环境现状评估及保护情况施工机械使用前

11、验收情况8910备注：视频监控情况领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况其他情况施工单位技术负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位监理单位根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一

12、份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注填表人：日期：年月日津建安施-24产品验收表产品验收表编号：生产经销单位经销负责人产品类别产品型号进场时间证书及编号进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人：年月日津建安-施-25动火作业申请表动火作业申请表施工单位：工程名称：编号：作业班组动火时间作业人监护人灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人：年月日审批意见项目负责人：消防安全负责人：年月日津建安施-26动火作业监护任务书动火作业监护任务书填表单位（盖章

13、）：编号：工地名称作业时间作业内容施工单位（监护人）由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监护人：年月日注：动火作业填写为动火作业监护任务书津建安-施-27扣件式钢管脚手架验收表扣件式钢管脚手架验收表编号：施工单工程名称位架体用途架体全验收日期高架体荷架体总长度载验收人施工负责人员序验收项验收内容及要求号目搭拆相1关技术资料立杆基2础架体拉3结杆件间4距与剪刀撑脚手板5与防护栏杆横向水6平杆设横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平

14、杆插入墙内不应小于 180mm。脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板。立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体

15、高度 24m 以上时，必须使用刚性连墙件。专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。分段验收高度验收结果置杆件连7接层间防8护构配件9材质10通道11其他验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。纵向水平杆杆件宜采用对接，

16、若采用搭接，其搭接长度不应小于 1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于 40Nm，且不应大于 65Nm。作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。其他需要验收的内容津建安-施-28门式钢管脚手架验收表门式钢管脚手架验收表编号：工程名称架体全高施工单位验收日期架体用途架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收项目架体搭拆相关技术资料验收人员序号验收内容及要求验收结果12345678专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、

17、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基立杆基础外侧应采取有效排水措施；础立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之架体稳间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应定符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；杆件锁应按规范要求设置纵向水平加固杆；臂架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢

18、固；脚手板挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板；架体防架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连护接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭。门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；构配件门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要材质求。架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；荷载施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。9通道10其他验收签字

19、验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表碗扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称架体全高施工单位验收日期架体用途架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人序号验收项目架体搭拆1相关技术资料验收人员验收内容及要求专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第

20、一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过 24 m 时，顶部 24m 以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆

21、上，挂钩应处于锁住状态。架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭。架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。验收结果2立杆基础3架体稳定4杆件锁件5脚手板6架体防护7构配件材质荷载89通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。其他需要验收的内容1

22、0其他验收结论验收签字搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-30承插型盘扣式钢管脚手架验收表承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号：工程名称架体全高施工单位验收日期架体用途架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人序号1验收项目相关技术资料验收人员验收内容及要求专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。架体与建筑结构拉结应符合规范要求

23、，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。架体外

24、侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭。水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。验收结果2立杆基础3架体稳定4杆件设置5脚手板6架体防护7杆件连接8构配件9通道

25、10其他验收结论验收签字搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-31满堂脚手架验收表满堂脚手架验收表编号：工程名称架体全高施工单位验收日期架体用途架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人序号验收人员验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；相关技术架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。资料立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀

26、撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m 应采用安全平网封闭。架体构配件的规格、型号、材质应符合规

27、范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。其他需要验收的内容2立杆基础3架体稳定4杆件锁件5脚手板6架体防护构配件材质荷载789通道10其他验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-32悬挑式脚手架验收表悬挑式脚手架验收表编号：工程名称架体全高施工单位验收日期架体用途架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人序号验收项目架体搭拆1相关技术

28、资料验收人员验收内容及要求专项施工方案应经过审核审批，架体高度 20m 及以上；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的倍；钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求；钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结；钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。立杆底部应与钢梁连接柱固定；承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定；纵横向扫地杆的设置应符合规范要求；剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为4560；架体应按规定设置横向斜撑；架体应采用刚性连墙件与建

29、筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于 150mm。架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。验收结果2悬挑钢梁3架体稳定4脚手板5荷载立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm 的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭；架体底层沿

30、建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭；架体底层应进行封闭。型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求；型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。6杆件间距7架体防护8层间防护9构配件材质10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-33悬挑式物料钢平台验收表悬挑式物料钢平台验收表编号：工程名称平台用途施工单位验收日期平台全高平台荷平台尺寸载施工负责人序号验收项目验收人员验收内容及要求验收结果专项施工方案应经过审核审批；平台搭拆术资料专项施工方案中的设计、详图、1相关技安全措施应与实际相符；悬挑式

31、物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和规范要求进行组装，平台组装各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在2建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆；防护设施防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。应在平台明显处设置荷载限定安全标识标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。悬挑式物料钢平台所使用的构5材质配件材质应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收结论搭设负责人：使用负

32、责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日34验收签字津建安-施-34基坑施工安全巡查表基坑施工安全巡查表年月日工程名称施工负责人总包单位施工单位序号123456789检查内容坑边堆放荷载是否小于设计规定值监测单位是否按照方案实施监测检查人员施工部位检查情况备注是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底临边防护是否符合规定施工临时用电是否符合规定基坑安全通道是否符合要求，施工机械设备是否验收合格基坑变形是否小于设计规定基坑是否有渗水、沉降10降水排水是否有效其他整改内容及要求：检查人：年月日复查意见项目技术负责人：项目安全负责人：年月日年月日津建安-施-35基坑支护拆除安全验收表

33、基坑支护拆除安全验收表工程名称：编号：施工单位拆除部位施工负责人计划拆除时间验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论：分包单位负责人：项目安全负责人：项目负责人：项目技术负责人：年月日年月日年月日年月日注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-36基坑支护拆除报审表基坑支护拆除报审表编号：施工单位拆除部位工程名称拆除时间施工监理单位企业我单位经过检查，对部位的基坑支意见护拆除施工条件已经验收合格，计划于年月日实施拆除，请此申请。附件：施工单位技术负责人（盖章）：年月日工程监理公司意

34、见备注注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。津建安-施-37总监理工程师（盖章）：年月日模板支架验收记录表模板支架验收记录表编号：工程名称验收项目支架基础验收范围：专项方案要求支架类型支架高度 m符合性实际检查情况支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）梁底立杆间距底板纵距（m）横距（m）纵距（m）横距（m）扫地杆缺失情况水平拉杆封顶杆缺失情况中部缺失情况扣件（碗扣）拧紧检查实 检应合格（%）数（个）100%步距（m）竖向纵向间距（m）横向间距（m）剪刀撑设置扫地杆处水平向中向部位封顶杆处斜杆与立杆的扣接伸出钢管长度 200mm支托与楞梁楔紧情况抱柱外连连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）

35、设置部位规定抽检率（%）合格数（个）合格率（%）符合性扫地杆与封顶杆部位100%监理单位验收意见结论：监理工程师：总监理工程师：其余部位30%95%施工结论：单位搭设单位负责人：项目技术负责人：验收项目安全负责人：项目负责人：意见年月日年月日津建安施-38监控任务书监控任务书填表单位（盖章）：编号：工地名称作业时间作业内容施工单位（监控人）由你负责施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年月日监控人：年月日津建安-施-39安全网支挂验收表安全网支挂验收表编号：工程名称支挂部位施工单位验收日期架体高度支挂形式项目经理验收人员验收结果序号验收项目验

36、收内容及要求脚手架四周应用符合规定的密目安全安全网网进行全封闭；1封闭安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应状况符合要求。脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符合规2水平网范要求。架体施工层以下每隔10m设一道层间平网绑扎牢靠。立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；3立网立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4证书各类安全网应有合格证和检验报告。5其他验收签字验收结论：搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日津建安-施-40洞口及临边防护验收表编号：施工单工程名称位验收层结构类型栋号层数数项目经理序号验收项目参加验收人期验收日

37、验收内容及要求进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；高处作业人员应按规定系挂安全带；安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔 2 层且不大于10m 应设置安全平网防护。通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过 24m 时，通道口防护顶棚应采用双层

38、防护；防护棚的材质应符合规范要求。梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为3545，并应设有可靠的拉撑装置；验收结果安全帽、安1全带、安全网临边防护23洞口防护4通道口防护5攀登作业6梯子的材质和制作质量应符合规范要求。悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；吊具悬空悬空作业所使用的索具、等应经验收，合格后方可使作业用；悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。其他验收结论搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年月日年月日年月日年月日7验收签字津建安-施-41电工日巡查维修记录电工日巡查维修记录编号：工 程 名 称巡视人姓名施工单位巡视日期巡查情况维修情况维修人

39、：年月日结论情况电气负责人：年月日备注津建安-施-42施工现场临时用电工程验收表施工现场临时用电工程验收表编号：施工单位施工组织设计要求工程名称验收情况结 果验收阶段部位验收人员验收项目验收日期外电防护小于安全距离时应有安全防护措施并符合规范要求配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。现场专用变压器供电应采用 TN-S 接零保护系统。同一配电系统不得有两种保

40、护方式。保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接；接地与接零保护配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地及接地阻值应符合规范。采用符合规范的标准电闸箱。配电箱采用三级配电二级保护，用电设备单独设置开关箱。电闸箱应有箱体门和操作门，有标识及分路图，门锁齐全，箱门与箱体应进行电气连接。电闸箱内电器、连接线、端子板等配置及安装应符合规范要求。配电箱漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。电闸箱应安装牢固。电闸箱高度、电闸箱间距、电闸箱安全操作距离应符合规范。应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电。现场照明线路特殊场所应采用 36V 以下安全电压供电

41、。照明装置及线路的安装应符合规范。其它总包单位验收意见负责人（签章）：年月日分包单位验收意见负责人（签章）：年月日验收结论监理单位验收意见总监理工程师（签章）：年月日津建安-施-43施工用电线路系统验收表施工用电线路系统验收表编号：工程名施工单位称验收日验收负责人期参加验收人员敷设形线路编号式验收项目配电线路敷设施工组织设计要求架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。施

42、工现场专用变压器供电应采用 TN-S 接零保验收情况结 果接地与接零保护护系统。同一配电系统不得有两种保护方式。保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接。配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。照明系统设计应做到三相负荷平衡，并与动力照明线路系统分路配电；特殊场所应采用 36V 以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收结论：电气施工负责人：安全负责人：项目负责验收签字人：年月日年月日年月日注:本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。津建安-施-44电气设备安装验收表电气设备安装验

43、收表编号：施工单位设备名称编号参加验收人验收负责人员验收项目电气设备安装验收标准现场实行三级配电，并采用符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过 30m，开关箱与用电设备间距不超过 3m。配电箱、开关箱应安装牢固，固定式箱体中工程名称验收日期验收情况结果电箱设置心点距地高度、移动式箱体中心点距地高度。配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离，并设有明显警示标志和灭火器材。现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。开关箱铁皮厚度，配电箱铁皮厚度。箱电箱及体应有箱体门和操作门，门、锁齐全，并有标识及分路图。箱门与箱体应进行电气连接。箱内电器配电箱、开关箱内的电器、连接线、N 线和

44、PE 线端子板等配置及安装应符合规范要求。总配电箱和开关箱必须安装漏电保护器，漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。配电箱、开关箱进、出线应采用橡皮护套绝进出线其它缘电缆，并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定。验收结论：验电气负责人：安全负责人：项目负责收人：签年月 日年月日年月字日注:本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。津建安-施-45电气线路绝缘电阻测试记录电气线路绝缘电阻测试记录测试日期：编号：工程名称仪表型号工作电压施工单位测试人员线路编备注规格A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PB-PC-PN-P测试结果代号：=合格，=整改后合格，=不合

45、格，津建安-施-46接地电阻测试记录表接地电阻测试记录表编号：工程名称仪表型号测试单位施工单位测试日期天气情况测试人签字测试内容工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它津建安-施-47漏电保护器测试记录漏电保护器测试记录编号：工程名称漏电保护器编号测试负责人型 号序号测试日期施工单位闸箱编号参加测试人员相线级运行测试方式安装日期额定动作电流运行动作情况试验人按钮(周)仪表(月)漏电动作电流漏电动作时间备注津建安施-48建筑施工机械安装（拆除）告知书建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位：编号：我单位计划于年月日至月日，在工程施工现场，进行建筑施工机械安装（拆卸）施工，特此告知。安装单位负责人：（盖

46、章）年月日工程名称备案编号设备类别工程地点安装高度设备名称备案编号备案编号安装资质证号施工总承包单位安装资质等级安装技术负责人现场安全负责人项目经理监理单位总监理工程师规格型号现场监理工程师规格型号规格型号安 装 单 位 提 供 资 料 明 细（施工、监理单位审查）审查项目1、安拆单位施工资质证书审查结果审查项目6、安装（拆卸）专项施工方案审查结果2、安拆单位安全生产许可证7、租赁行业确认证书3、安拆人员及特种作业人员证书4、辅助起重机械资料及特种作业人员证书5、施工机械 IC 卡8、安拆作业安全技术监督人员9、安装（拆卸）生产安全事故应急救援预案10、其他建设单位审核意见（公章）：施工总承包

47、单位意见（公章）：项目负责人（签字）：年月日监理单位审查意见（公章）：总监理工程师（签字）：年月日项目负责人（签字）：年?月?日（盾构机填此栏）告知窗口：签收（盖章）：年月日注：施工、监理单位收到告知书后，2 个工作日内审查合格后签章；安装单位负责将告知书一份，上报工程项目所属市、区（县）告知窗口；规格型号、IC 卡号一栏，填写不开可附页。填报人：电话：津建安施-49安装安装(拆卸拆卸)监控记录表监控记录表填表单位（盖章）：作业名称：工地名称监控项目型号监 控 情 况作业内容作业时间安拆单位监督时间总包单位序号1监理单位安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交

48、底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他：监督结果：监督人：负责人：年?月?日?年?月?日此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。津建安-施-50塔式起重机安全检查表塔式起重机安全检查表备案编号：年月日工

49、程名称租赁单位型号施工单位安装高度信 号 司 索 工司机姓名证书号姓名检查项检查内容和要求目地基坚实稳固无变形基础无积水，有排水设施基础预埋螺栓、预埋件完好牢固行走式轨道符合规定部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓、销轴齐全紧固，开口销使用规范结构有效部分结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求塔吊垂直度符合规范要求附墙装附墙装置各构件无开焊、变形和裂纹，检查情况检查结果证书号臂长附着数量置符合要求附着框、附着杆、附着支座等安装牢固，符合明书要求，各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠附着间距、方式、角度符合要求钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合规范要求钢丝绳

50、规格正确，断丝和磨损未达到报废标准机构各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现及象零部件吊钩完好，保险装置可靠各机构转动平稳、无异常声响各润滑点润滑良好制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好、正常仪表、控制、操纵装置动作灵活、可靠电线、电缆完好无破损，架设符合规定电气设置短路、过电流、失压、零位保护装系统置，切断总电源的紧急开关完好有效接地良好，符合规定专用开关箱及设置符合规定回转、行走限位器灵敏可靠高限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠力矩限制器灵敏可靠安全重量限制器灵敏可靠装置滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠钩头保险装置完好有效与周围建（构）筑物及架空线距离符合作业环境规定多