护理安全质量标准和考核评分标准.pdf

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1、标准一.安全组织管理1.科室有护理质量控制小组,每月进行护理安全质量检查不少于二次2.科室每月召开会议不少于一次；对护理安全存在的问题及隐患进行讨论、分析,查找原因,修订完善各项护理工作流程、制度,订出切实可行的整改具体措施,反馈到所有护理人员,并对护理人员进行培训,追踪整改效果二护理安全不良事件的管理1.严格执行护理安全不良事件报告与处理制度2.按规定时限上报；一般差错当事人当天向护士长报告,严重差错及事故立即口头向护士长或科主任报告,并积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果;护士长接到护理事故、严重差错报告后,立即口头向护理部报告,1 个工作日交书面报告;一般差错三个工作日内书面报告

2、护理部;3.护理人员知晓护理安全不良事件报告制度4.定期对护理人员进行护理安全教育及培训:次数：科室每月不少于一次,有记录;内容：安全警示教育和职业道德教育；护理安全检查情况；护理安全隐患评估及处理情况；护理安全不良事件具体案例分析讨论;发生不良事件后多少时间科室要组织讨论5 应用护理安全不良事件案例原因分析结果,修订相关护理工作制度或完善工作流程,并培训落实新制度新流程,有记录;三、患者的安全一患者身份识别1.有患者身份确认制度,在进行各种护理操作进必须严格执行患者身份确认制度、方法和核对程序;核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名;检查方法与考核评分标准查资料：无质控小组扣 5 分；工作无记

3、录扣 5 分；检查记录缺一次扣 2 分；记录不全 1 处扣 1 分1.查资料：1 处不符合要求扣 1 分.2 提问 2 名护士：科室最近护理安全主要存在问题,不知晓 1 人扣 2 分1.查资料；隐瞒、漏报、迟报1 例扣 6 分;2.提问 1-2 名护士相关内容：不知晓者 1 人扣5 分,问答不全 1 处扣 1 分查资料：1 处不符合要求扣 1 分查资料：未根据安全原因分析结果,修订相关护理工作制度或完善工作流程1 处扣 2 分；未培训1 次扣 2 分；无培训记录 1 次扣 2 分1.查资料：无制度、方法、核对程序各扣2 分;2.提问 2 名护士：患者身份确认制度、确认方法和核对程序,问答缺 1

4、 处扣 1 分;3.查看患者是否佩戴腕带,未带扣 2 分；询问患者或家属；护士操作时不否核对患者姓名,未让患者或其近亲属陈述患者姓名1 人扣 1 分;1.查资料：科室无转科交接登记本,无患者转科交接时身份确认制度和流程各扣2分,记录不全扣1分;2.对无法向医务人员陈述自己姓名的患者,询问家属；转科交接时未让患者陪同人员陈述患者姓名 1 人扣 1 分2.患者转科交接时严格执行身份确认制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的交接;对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名;科室有转科交接登记;3.对无法进行患者身份确认

5、的无名患者,有身份标识的方法和核对流程;4.腕带上患者的信息填写清楚、完整；患者佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好;5.对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志腕带或床头卡二医嘱执行制度1.在治疗护理过程中,严格执行医嘱执行制度,至少同时查资料：无身份标识的方法和核对流程各扣2 分现场查看患者,一处不符合要求扣 1 分现场查看特殊患者识别标志,1人1处不符合要求扣 1 分1.现场查看 2 名护士操作;2.询问患者或家属 1 人 1 处不符合要求扣 1 分使用姓名、年龄等两种项目核对患者身份,保证对正确的患者实施正确的操作;2.认真执行医嘱查对制度,医师下达医嘱后,须二人核对,无误后方可执行；

6、对模糊不清、有疑问的医嘱执行医嘱澄清制度与流程;3.护理人员掌握并严格执行口头医嘱制度与流程三护理人员知晓接获危急值报告后的处理程序并正确执行,有记录四患者特别是危重患者需要转运、外出检查、转科时,责任护士评估正确,根据评估结果,确定护送人员,必要时准备相应运送工具及抢救物品,有记录;四、用药安全管理一药品管理1.现场查看 1-2 名护士执行医嘱情况,1 人 1 处不符合要求扣 1 分;2.提问 1-2 名护士；医嘱澄清制度与流程,问答缺 1 处扣 1 分提问 2 名护士：问答缺 1 处扣 1 分提问 2 名护士：问答缺1 处扣 1 分；查记录,1 处不符合要求扣 1 分1.现场查看,不符合要

7、求 1 处扣 1 分;2.查记录转交接、外出检查记录本,1 人 1 处不符合要求扣 1 分;1 处不符合要求扣1 分,下划线 1 处不符合要求扣6 分1.普通药品;现场查看相关内容;（1）放置：摆放有序,瓶签字迹清晰、标识醒目,高危药品单独放置,有醒目标识;（2）管理：严格执行药品管理制度,定期清点、无变质、无混浊、无过期、有效期标志明显、药柜整洁;2 毒、剧、麻、精神类药品;（1）放置：毒、剧,麻类专柜,上锁管理;（2）管理：毒、剧、麻定量、专人管理,有专用保险柜,双人双锁管理；用后及时补充、使用登记、账物相符、班班交接、记录等符合要求,登记残余量和残余量处理方法并双人签名；精神类药品妥善放

8、置、管理;一类精神药专人、专柜加锁管理,有使用记录,每班清点,账物相符,签全名;（3）护理人员知晓毒、剧、麻、精神药品管理要求;3.高危药品：1 执行相关管理制度；高浓度电解质制剂氯化钾、磷化钾及 10%氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识;危险药品易燃、易爆、腐蚀性强专柜放置;2 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”;3 护理人员知晓高度药品管理要求;二规范作药安全1.护士执行给药医嘱时,必须按医嘱单经双人查对无误后方可执行,并有执行时间和执行者签名;1.现场查看：药品管理情况2.提问 2 名护士：毒、剧、麻、精神类药品管理要求

9、,问答缺 1 处 1 分;1.现场查看；药品管理情况;2.提问 2 名护士；高危药品管理要求问答缺1 处 1 分;查医嘱单、输液卡、名种执行单记录,1 处不符合要求扣 1 分2.无特殊情况,给予患者及时、正确用药；患者不在病房未现场查看,询问患者及家属,1 处不符合要求扣 1 分能注射、发药放置有警示标志；药物过敏试验阳性者床头、病历本、体温单有记录及标志,标志醒目;3.输液患者：（1）输液通畅,输液滴数符合病情需要及医嘱要求;（2）护理人员熟悉输液反应应急预案;4.进行治疗、给药等护理服务时,及时观察、了解患者用药和治疗反应;5 对发生的用药错误案例进行分析、总结,有改进措施,有记录;五、防

10、范与减少患者跌倒、坠床等事件发生管理1.现场查看,1 处不符合要求扣 1 分.2.提问 1-2 名护士输液反应应急预案：问答 1 处 1 分现场查看,一处不符合要求扣 1 分;查资料,1 处不符合要求扣1 分1.完善患者跌倒/坠床防范管理与报告制度,护理人员知晓患者发生跌倒、坠床处置及报告程序;2.对住院患者每天进行跌倒、坠床风险评估,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%,有记录：主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,并签署预防患者跌倒/坠床告知书,采取有效防范措施防止跌倒、坠床等意外,并在病历中记录,班班交接;1.查资料,1 处不符合要求扣 1 分2.提问 1-2 名护士患者发生跌倒、

11、坠床处置及报告程序；问答缺 1 处扣 1 分1.查 1-2 名护士所分管的患者：漏评估、评估不正确、对高危人群不采取相应防范措施,无记录,1 人 1 处不符合要求各扣 1 分;2.查患者或家属,属高风险但不知晓警示标识、防范措施 1 人扣 1 分;3.患者跌倒、坠床风险评估为高危1 人未签署预防患者跌倒/坠床告知书扣 2 分,1 人病历无记录扣 1 分;患者跌倒/坠床经医院护理质量与安全管理委员会讨论属护理过失引起的 1 例扣 6 分,查资料、护理记录,缺 1 项或 1 次扣 1 分;1.查资料,1 处不符合要求扣 1 分;2.提问 2 名护士相关内容:回答缺 1 处 1 分查 2 名护士所分

12、管的患者：漏评估、评估不正确、对压疮风险评估高危患者不采取相应防范措施,无标识、无备案、与夜班无交接记录未能持续落实措施,1 处扣 1分;1.查资料,无预防压疮的护理措施扣2 分2.发生无非预期压疮事件或由于护理不到位而导致的压疮 1 例扣 6 分;3.提问 2名护士,预防压疮的护理措施,回答缺1 处1分;查资料和护理记录：1 处不符合要求扣 1 分3.对发生跌倒、坠床的患者有护理记录,并进行总结、分析,完善防范措施,保障患者安全;六防范与减少患者压疮发生的管理1.建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范,护理人员知晓2.对患者入院时及住院患者每天进行压疮风险评估,评估率为 100%,

13、有刻录 对压疮风险评估高危患者采取相应的护理措施,有备案,有警示标识,定时翻身者,合理使用气垫床,班班交接,有记录;3.完善并落实预防压疮的护理措施；无非预期压疮事件发生,护理人员掌握预防压疮的护理措施;4.对压疮风险评估高危备案患者、预期性压疮、带入压疮患者在病历中记录,对发生的压疮案例进行分析、总结、反馈,有改进措施;七患者管道护理管理1.护理人员知晓并落实患者管道脱落风险管理防范措施及报告处理程序,根据患者情况及导管的风险程度进行标识高、中、低危管道,每班交接观察管道情况,发生管道脱落,有记录;1.管道脱落经医院护理质量与安全管理委员会讨论属护理过失引起的 1 例扣 6 分;2.现场查看

14、：管道标识、查交接班记录本,无标识、无记录 1 处扣 1 分;3.提问 1-2 名护士：回答缺 1 处 1 分2.静脉留置针需标明置管日期、时间、敷料清洁干燥；掌握现场查看：1 处不符合要求扣 1 分;各种管道护理：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换;3.对发生的管道脱落进行分析、总结、反馈,有改进措施,有记录;八、临床护理技术操作及并发症预防措施及处理规范1.有护理技术操作培训计划,定期对护理人员进行临床常见护理技术操作考核;2.有临床护理技术操作及并发症预防措施及处理规范手册,人手一册；护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种查资料,1 处不符合要求扣1 分查资料：无培训计划扣

15、 5 分,无培训扣 2 分；培训记录1 处不符合要求扣 1 分;提问 2 名护士相关内容：每次检查提问 1 项,回答缺 1处扣 1 分注射、鼻饲等觉技术操作及并发症预防措施及处理流程;九各种紧急意外情况的应急预案和处理流程1.修订完善科室重点环节应急管理制度；有科室重点环节应急预案;2.科室对相应的应急预案按计划进行培训、演练,有记录;3.护理人员知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案;4.科室有护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施,并落实到位;查资料：科室无重点环节应急管理 制度扣 5 分；科室无重点环节应急预案扣5 分,缺 1 项扣 2 分;查资料：不按计划培训、演练,缺 1 项扣 1 分;提问 2 名护士相关内容：每次检查进抽取1 项内容,回答缺 1 处扣 1 分;1.查资料；无护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施各扣5 分;2.现场查看：1 处不符合要求扣 1 分;3.提问 2 名护士：每次检查提问 1 项防护措施,回答缺 1 处扣 1 分;