广州市特种设备安装(移装、改造、维修)告知表.doc.pdf

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1、广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表受理号：单位名称（盖章）：组织机构代码：邮政编码：使使用用单位地址：单单设备安装地址：位位设备管理部门：设备类别：制造单位（注 3）：出厂编号（出厂合格证号或注3）：在用设备注册登记编号（移装、维修、改造时填写）：轿厢有效面积：(m2)电梯电梯额定载荷：（kg）(扶梯)(p/h)起重载荷：（t）起重机械起重机械联系人：设备品种：联系电话：设备名称(型号)（注 3）：制造许可证编号：出厂日期：运行速度：(m/s)层站：层站(扶梯提升高度)：（m）跨度幅度：（m）工作级别：级额定工作压力：(MPa)介质出口温度

2、：()介质：是否现场组装：是否系统最高设计压力：(MPa)介质：设设备备情情况况技技术术参参锅炉锅炉数数压力容器压力容器提升高度：(m)额定蒸发量：(t/h)（额定供热量）：(MW)最高工作压力：(MPa)容积：(m3)管道最高级别：压力管道压力管道最大公称直径：(mm)在此，我申明：所告知的内容真实；在施工在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，过程中，严格执行严格执行特种设备安全监察条例特种设备安全监察条例及及保证施工质量，保证施工质量，接受监督管理和施工接受监督管理和施工施施相关规定，相关规定，工工监督检验。监督检验。单单位位单位负责人：（单位盖章）联系电话：年月日安装（改造、维修

3、）许可证编号：许可证验证登记卡编号：计划开工时间：施工现场负责人：施工现场电话：监监察察机机构构受受理理确确认认施工告知后 45 天仍没有开始施工的，告知表所告知的内容无效，施工前需重新告知。广州市质量技术监督局（盖章）接受告知人员：日期：注：告知表一式二份。广州市质量技术监督局印制广州市质量技术监督局印制安装现场作业人员表及提交的文件资料安装现场作业人员表及提交的文件资料姓姓名名作作 业业 种种 类类证证 书书 编编 号号发发 证证 机机 关关有有 效效 日日 期期文件资料名称文件资料名称告知需提交的文件资料告知需提交的文件资料电梯（进口）（移装）起重机械（进口）（移装）锅炉压力容器（进口）

4、（国产）（移装）压力管道使用单位机构代码证(复印件)施工单位验证卡(原件)销售合同(原件)安装合同(原件)安装委托书(原件)报关单、检验证书(原件)设计文件和施工方案(原件)出厂监检报告(原件)出厂合格证(原件)异地移装证明及检验报告广州市锅炉房条件验收表（进口）（国产）（移装）（新锅炉房）（改造维修）（改造维修）附注及填表说明附注及填表说明1、2、3、4、5、6、电梯、起重机、锅炉、压力容器按每台设备填表，压力管道按每个工程填表。施工前由安装单位填写，交服务窗口受理登记。告知确认后，承压类特种设备施工单位应携施工计划进度表和有关资料（工程设计文件、设备质量资料、施工工艺文件、施工现场作业人员表等），施工前到市锅检所联系监检。“设备名称、制造单位、出厂编号”栏对压力管道告知分别按“工程名称、设计单位、总图图号”填写。“设备类别、设备品种”应按“特种设备目录”要求填写。大型游乐设施、多人医用氧舱告知书按照国家质检总局的特种设备安装改造维修告知书（TSZS002-2003，TSZS003-2003）格式填写。填写安装现场作业人员表时，如不够填写，可另附表。