核心制度检查表.pdf

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1、医疗核心制度检查表医疗核心制度检查表科室科室：时间：时间：年年月月日日得分得分:分分值值序号序号考核项目考核项目考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对1 1核心制度核心制度知晓情况知晓情况10分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2 项.核心制度 1 项不了律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况;解或基本不掌握，每人扣 2 分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分.1、门诊日志登记不全扣1 分，每超过 3 人次扣 2 分。1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人2、抽查门急诊首诊病历10

2、份；不合格每份扣1 分；无登记扣 2的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到分.底；2 2首诊负责首诊负责制度制度102、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣13 分.分要的处置；4、无转诊制度和规定，扣2 分.5、其它每项不合格扣2 分。3、危急病人先抢救再办有关手续;6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。1抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历），查看查房制度落实情1、各级医师按规定

3、查房；况：入院48 小时内无主治医师查房记录，每份扣1 分；主治医师3 3三级医师三级医师102、查房内容符合要求；首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1 分；查房制度查房制度分3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1 分;4、保护患者隐私和知情同意权。主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于1 次的，发现 1 次扣 1 分。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；每例扣 5 分；2、抽查类及以上手术病历5 份，1 份术前未讨论扣 5 分；3、术前

4、讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名),每次扣 1 分.4、科室没有术前讨论登记，扣5 分,记录不全扣 12 分。4 4术前病例术前病例102、类及以上手术按规定进行讨论;讨论制度讨论制度分3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。21、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；1、查阅科室急救组织，如无扣5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规

5、定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣2 分；5 5危重患者危重患者102、有危重病例管理和报告制度；抢救制度抢救制度分3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3 分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑难1、各科有疑难病例讨论制度；6 6疑难病例疑难病例102、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;讨论制度讨论制度分病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记录不规范（未记录发

6、言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1 分7 7死亡病例死亡病例101、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；讨论制度讨论制度分2、死亡病例一周内无讨论,每例扣 5 分；33、讨论程序、记录内容符合规范要求。3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）,每次扣 1 分。1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申1、抽取 5 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分;2、其它不符合规定每项扣2 分.1

7、、抽取 5 份手术病历，了解医务人员资质，1 例不符合规范扣 2分;8 8手术分级手术分级10请、审批、操作；管理制度管理制度分2、超范围手术要申报审批。1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术9 9手术安全手术安全核查制度核查制度室护士核查。2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按手术安全核查表依次核对。1、工作环节严格执行查对制度;2、三方是否共同执行并逐项填写手术安全核查表。未按规定不得分;有 1 项未做到扣 1 分1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分；2、其它缺项每项扣2 分。3、无持续改进和整改措施扣5 分；1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施,资料不全扣 2 分

8、,9 9查对制度查对制度102、有定期检查考核登记；分3、有持续改进和整改措施。1010病历管理病历管理制度制度10分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写规范，按照安庆市第二 无资料扣 5 分;4人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历;2、抽查 5 份病历，书写不规范每份扣1 分;3、病历的归档管理符合要求3、科室病历甲级率小于90%扣 3 分；4、发现一份丙级病历扣10 分。5、归档病历超时限,每份扣 1 分。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣 2 分；1111交接班制交接班制度度10分1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度；2、危

9、重病例交接班不符合规定扣2 分;2、危重病例重点交接班，有记载可查。3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；4、无交接班本的,每病房扣 3 分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。1、输血申请、审批符合规范1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输1212临床输血临床输血10血各程序符合规范;2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血知情同意书扣10 分；管理制度管理制度分3、严格执行查对制度；3、查对制度不合格扣2 分；4、各种资料登记不全扣2 分。4、履行告知义务，签署输血同意书。55、各种登记、记录齐全.1、抽查各科会诊病历，检查会

10、诊申请与记录，不合格扣1-3 分;1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；到位及时;1313会诊制度会诊制度102、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;3、抽查 2 名医师,急会诊规定时间内不到位每位扣2 分.分3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;名等）每次扣 1 分.1、执行新技术准入制度；1、未规范执行新技术准入制度扣2 分;2、开展新技术无审批扣10 分。新技术准新技术准1414入

11、管理制入管理制度度10分2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1。掌握医患沟通的时间.包括院前沟通、入院时3、无安全保障措施扣5 分.4、论证资料不全扣3 分；1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况。2。一份病历知情告知未做到扣1 分,程序和内容不完善扣1-2 分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容.61515医患沟通医患沟通制度制度10沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、出院时分沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3。医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。3.现场模拟（如患

12、者未愈、坚持出院）沟通的方法.1、科室有专门危急值登记本,及时登记，无缺项。1、对照辅助科室登记本,检查临床科室登记本，缺 1 项扣 1 分,缺2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录.1 例扣 5 分。2、检查病历,6 小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5 分1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。1、抽查病历5 份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记1616危急值报危急值报告制度告制度103、危机值报告与接收均遵循“谁报告(接收）,分谁记录”的原则。抗菌药物抗菌药物1717分级管理分级管理制度制度10分2、抗菌药物使用

13、必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时,是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映;3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否录上无记录的.缺 1 例扣 2 分。2、越级使用未履行手续的，1 例扣 2 分.3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1 例扣 2 分。7有分析，并在病程记录上有所记录。4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1 例扣 2 分。单病种及单病种及1818临床路径临床路径管理管理10分评价:8整改措施：9