感染科科室质量管理小组.pdf

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1、感染科科室质量管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量管理小组成员及职责第二部分：质量管理工作制度第三部分：质量管理小组工作计划第四部分：科室质控小组成员名单及其工作职责第一部分：质量管理小组成员及职责一、科室护理质量管理小组成员：组长：程芳主管护师成员；潘丽娟护师、李尔燕护师二、科室护理质量管理小组职责：科室护理质量管理小组负责科室护理质量管理，制定科室护理质量管理措施和考核办法，督促护理人员执行各项规章制度和操作规范，对科室的护理质量进行检查和考核。科室护士长是科室质量管理的第一责任人。三、具体职责分工：潘丽娟：对护理质量进行检查，兼科室的护理质量负总责。李尔燕：负责对科室的病历质控和质控

2、小组成员定期考核。程芳护士长：负责对护理质量进行检查和考核第二部分：质量管理工作制度（一）护理制度、护理技术1.重点抓好护理核心制度的落实：护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、值班交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错、事故等级报告制度、术前患者防视制度、安全输血制度、护理病例讨论制度等。2加强护理质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行护理技术操作规范和常规。4加强全员培训，护理人员“基础理论、基本知识、

3、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.护理病历书写规范的再学习和再领会，2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；（三）医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。第三部分：质量管理小组工作计划一、加

4、强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会护理事故处理条例精神，熟悉与护理行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的护理安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理护理纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科

5、室护理质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善护理、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对护理、药品、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与绩效挂钩，持续改进护理质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开护理质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项护理规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项护理核心制度，如：护理质量管理制度、病房管理制度、

6、抢救工作制度、分级护理制度、值班交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错、事故等级报告制度、术前患者防视制度、安全输血制度、护理病例讨论制度等，通过落实制度，始终把护理质量、护理安全放在科室管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视护理文件的内在质量与安全。护理文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用

7、；在护理纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对护理文件的书写内容提出了新的要求，加强护理文书的内在质量管理，避免护理纠纷的发生。七、严格科室技术准入，加强护理质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把护理技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全优质的护理服务。第四部分：科室质控小组成员名单及其工作职责各质控小组人员名单1、护理安全管理小组：程芳、於仲芹2、病房管理质量检查小组：程芳3、急救药品器械检查小组：刘远芳，尹克君4、基

8、础护理质量检查小组：程芳，潘丽娟5、危重患者护理、分级护理质量检查小组：程芳，李尔燕6、护理文书质量检查小组：於仲芹，李尔燕7、实习生带教、技术考核小组：李尔燕，尹克君8、健康教育管理标准小组：王娓娓，董德芹9、消毒隔离质量小组：潘丽娟，蔡景景1、消毒隔离质量小组潘丽娟&蔡景景1)护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。3)质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科

9、室护理质量管理小组，由护理质量管理小组 进行全面总结后，将结果反馈。2、急救药品器械检查小组刘远芳&尹克君1)由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。2)检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作 人员对抢救制度、程序的熟练程度。3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面 的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改 进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量 管理小组进行全面总结后，将结果反馈。3、基础护理质量检查小组程芳&潘丽娟1)护理质量管理小组制定基础

10、护理质量检查标准。2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并 根据上月检查的结果突出重点。4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理 质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。4、实习生带教、技术考核小组李尔燕&尹克君1）以身作则，言传身教，具有良好的医德、医风和一定的带教水平。2）经常关心和了解实

11、习生的思想状态、工作表现、服务态度、组织纪律以及学习和生活情况，听取其他教师及病员的反映，发现问题及时进行帮助教育，使实习生能圆满地完成实习任务。3)培养实习生独立思考问题、解决问题的能力，注意理论联系实际，将所学知识融会贯通。认真做好教学查房、病案分析、护理记录及各项医疗文件的书写。4)在技术操作上要具体指导，严格训练，要求正规准确。5)护理工作中，对实习生所做的各项操作应放手不放眼，防止护理差错事故的发生。对实习生实习期间所发生的医疗差错，违反劳动纪律的问题，及时向本人指出并及时报告护理部6)认真做好实习生的出科考试及技能操作考核。负责实习生的医疗护理文书的检查。发现问题及时纠正。7)实习

12、生轮转科实习结束前，带教老师应根据实习生的实际表现认真、全面、公平、公正对实习生进行考核并写出实习评语。5、危重患者护理、分级护理质量检查小组程芳&李尔燕1)由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。2)检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“十知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔 及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进

13、行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护 理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。6、护理文书质量检查小组於仲芹&李尔燕1)由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检 查，并对上月检查的结果突出重点。4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总 结，提出改进措施，记录时间、内容。7、病房管理质量检查小组程芳1)由护理质量管理小组制定病房管理质量检查标准。2)检查项目包括：病房环境、服务质量。3)病房管理质量检查小

14、组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对 上月检查的结果突出重点。4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提 出改进错，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管 理小组进行全面总结后，将结果反馈。8、健康教育管理标准小组王娓娓&董德芹1)有健康教育管理组织。2）护理人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。3）科室有常见病标准健康教育资料。4）有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。5)健康教育质量达标率 90%。9、护理安全管理小组程芳&於仲芹1)加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服 务提供保障。2)工作

15、时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。3)认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。4)遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。5)观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6)对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7)进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。8)各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确 保患者用药安全。9)如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不 得隐瞒，并保存好病历。10)护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟 悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11)按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然 发生病情变化等患者要床头交接班。12)病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。备注：1、请各检查组于每月25 日前将检查结果交至潘丽娟老师处汇总。2、每月检查两次，记录于一张表上。