工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明.pdf

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1、-工伤认定申请表、工伤认定申请表、填写示填写示*、流程、流程、填填写说明写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。受理受理 1、保险科接到申请后15 日内进行审查。对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30 日内补齐材料。认定认定 1、经审查符合认定条件的 60 日内（特殊情况可以延长 30 日）做出工伤认定结论通知书工伤认定结论通知书并告知单位和个人。2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时

2、间内。3、对不符合认定条件的要告知申请人。4、对认定为工伤的发工伤证。鉴定鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。工伤保险待遇工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。工伤认定申请表工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工*家庭地址工作单位单位地址职业、工种或工作岗位事故时间、地性别出生日期联系邮政编码联系邮政编码参加工作年 月 日时间诊断时间.z.-点及主要原因职业病名受伤害部位称接触职业接触职业病危害岗位

3、病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日.z.-用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保经办人签字：险年月日行政部门审查资料和受理意见负责人签字：（公章）年 月日.z.-备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤

4、认定申请时，应当提交受伤害职工的居民*；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运

5、轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军.z.-人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填

6、写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。说明说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。工伤认定申请表怎么填工伤认定申请表怎么填工伤认定申请表怎么填受伤害职工（或近亲属）申请工伤认定填写方法工伤认定申请表封皮工伤认定申请表封皮申请人：受伤害职工*（或近亲属*）例：王老五受伤害职工：受伤害职工*例：王老五申请人与受伤害职工关系：本人（近亲属的，如父子关系）填表日期：*年*月*日内页内页职工*家庭地址工作单位单位地址职业、工种或工作岗位王老五王老五性别*0*9990*0*9990农工省农民县好人街农工省农民县好人街 1

7、111 号号*公司（工商执照为准）公司（工商执照为准）详细地址详细地址操作员操作员男男出生日期联系邮政编码联系邮政编码参加工作时间19661966 年年*月月*日日12345671234567法人法人 111111111111111176543217654321到公司时间到公司时间事故时间：事故时间：*年年*月月*日，日，地地事故时间、地点及点：点：*，受伤主要原因：本，受伤主要原因：本主要原因什么伤到什么。什么伤到什么。诊断时间*年年*月月*日日患职业病的，写职业病名称（以职业病 诊 断 证 明 书 为准）*年*月*日受伤害部位*部位部位职业病名称接触职业病危害岗例如：尘肺患者从事的风钻工位

8、受伤害经过简述（可附页）接触职业病危害时间王老五于王老五于*年年*月月*日到日到*（公司、企业、工厂）务工，职务（公司、企业、工厂）务工，职务*（什么工种），月平均工资（什么工种），月平均工资*元（工资计件月平均工资元（工资计件月平均工资*元）。元）。*.z.-年年*月月*日日*时左右，王老五在操作时左右，王老五在操作*（做什么）时，因（做什么）时，因*（什么）不（什么）不慎受伤到什么慎受伤到什么（部位）（部位）。送到哪里治疗送到哪里治疗（先到那里治疗，（先到那里治疗，后到那里确诊）后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人）（受伤时最好有现场证明人）职业病患者填写：王老五于职业病患者填写：王老

9、五于*年年*月月*日到日到*（公司、企业、工（公司、企业、工厂）务工，职务厂）务工，职务*（什么工种），接触（什么工种），接触*职业危害。职业危害。*年年*月月*日，体检时，检查为日，体检时，检查为*，后被，后被*疾控中心（职业病诊断机构）疾控中心（职业病诊断机构）诊断为诊断为*。(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。所填情况属实，申请工伤认定。申请人签字：王老五申请人签字：王老五 *年年*月月*日日用人单位意见：所填情况属实，同意申请工伤认定。经办人签字:*（公司法人或人事主管）*公司（公章）*年*月*日注：个人申请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。注：个人申

10、请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。工伤认定申请表填表说明工伤认定申请表填表说明工伤认定申请表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民*；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊

11、断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发

12、疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门.z.-审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。.z.