宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表.pdf

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1、宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】附件附件 1 1编号：编号：20200 0宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表申请单位：申请单位：联系人：联系人：联系电话：联系电话：填表日期：填表日期：_ _ 年年_月月_日日宁波市安全生产监督管理局制宁波市安全生产监督管理局制二二 0000 六年七月六年七月填填 写写 说说 明明1 1、本表适用于宁波市乙种危险化学品经营许可证申请。、本表适用于宁波市乙种危险化学品经营许可证申请。2 2、本表用碳素墨水钢笔、签字笔填写或打印

2、机打印，字迹要清晰、本表用碳素墨水钢笔、签字笔填写或打印机打印，字迹要清晰、工整。工整。3 3、本表的、本表的“地址”和“电子信箱”栏目填写全称。“地址”和“电子信箱”栏目填写全称。4 4、本表中“经营单位类型”，具体分为：内资企业；国有企业；集、本表中“经营单位类型”，具体分为：内资企业；国有企业；集体企业；股份合作企业；联营企业；有限责任公司；股份有限公司；私体企业；股份合作企业；联营企业；有限责任公司；股份有限公司；私营企业；港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资）；合作营企业；港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资）；合作经营企业（港或澳、台资）；港、澳、台商独资经营企

3、业；港、澳、台经营企业（港或澳、台资）；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业；中外合资经营企业；中外合作经商投资股份有限公司；外商投资企业；中外合资经营企业；中外合作经营企业；外资企业；外商投资股份有限公司营企业；外资企业；外商投资股份有限公司;个体工商户。个体工商户。5 5、个体工商户不得经营工业生产、农业生产、国防军工等使用的危、个体工商户不得经营工业生产、农业生产、国防军工等使用的危险化学品和运输工具用成品油和液化石油气、液化天然气、压缩天然气险化学品和运输工具用成品油和液化石油气、液化天然气、压缩天然气;个体工商户不得经营建筑装饰、科教文卫、家庭生活等使

4、用的剧毒化学个体工商户不得经营建筑装饰、科教文卫、家庭生活等使用的剧毒化学品。品。6 6、选择项请在上打“”。、选择项请在上打“”。7 7、许可证登记编号格式：、许可证登记编号格式：“甬安经（乙）字（“甬安经（乙）字（YYYYYYYY）QQQQQQQQ 号”号”市级市级A A慈溪慈溪B B余姚余姚C C奉化奉化D D宁海宁海E E象山象山F F鄞州鄞州G G北仑北仑H H镇海镇海I I海曙海曙J J江东江东K K江北江北L L科技园区科技园区M M保税区保税区N N大榭开发区大榭开发区P P东钱湖旅游度假区东钱湖旅游度假区Q Q其中：表示企业所在行政区域代号。其中其中：表示企业所在行政区域代号

5、。其中 YYYYYYYY表示发证的年表示发证的年号，号，QQQQQQQQ表示发证流水号。表示发证流水号。8 8、申请单位基本情况表由申请单位填写。、申请单位基本情况表由申请单位填写。申请单位基本情况表申请单位基本情况表编号：编号：20200 0经营类别经营类别经营单位类型经营单位类型经营方式经营方式法定代表人法定代表人邮编邮编经营场所经营场所票据贸易票据贸易零售店面（民用小包装）零售店面（民用小包装）经营带储存（经营地与储存地在同一行政区域、属小型仓经营带储存（经营地与储存地在同一行政区域、属小型仓库且储存量未构成重大危险源）库且储存量未构成重大危险源）批发批发零售零售地址地址行政区域行政区域

6、经营面积经营面积存放危险化学品存放危险化学品地址地址行政区域行政区域储存量储存量主要负责人主要负责人传真传真电子信箱电子信箱县（市、区）县（市、区）乡（镇、街道）乡（镇、街道）（使用面积）（使用面积）有有无无储存场所储存场所县（市、区）县（市、区）乡（镇、街道）乡（镇、街道）储存面积储存面积（使用面（使用面(mm3 3)积）积）安全评价日期安全评价日期年年月月日日经营带储存：经营带储存：宁波市乙种危险化学品经营许可证申请宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表一式三份；表一式三份；地方政府（含乡、镇街道）同意设立的意地方政府（含乡、镇街道）同意设立的意见书；见书；可行性研究报告或初步设计文件资料；

7、可行性研究报告或初步设计文件资料；安全评价报告书及整改确认书；安全评价报告书及整改确认书；单位主要负责人、安全生产管理人员、特单位主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员资格证书（复印件）；种作业人员资格证书（复印件）；安全管理制度和岗位安全操作规程；安全管理制度和岗位安全操作规程；产品安全技术说明书和安全标签；产品安全技术说明书和安全标签；本单位事故应急救援预案；本单位事故应急救援预案；公安消防部门出具的经营、储存场所建公安消防部门出具的经营、储存场所建筑物消防安全验收文件或消防安全检查筑物消防安全验收文件或消防安全检查意见书（复印件）；意见书（复印件）；经营、储存场所设施产权或租赁协议及

8、相经营、储存场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）。应的出租者设施产权证明（复印件）。品名（票据贸易只需明确主要品名）品名（票据贸易只需明确主要品名）安全评价机构名称安全评价机构名称申报资料申报资料无储存：无储存：宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表一式三份；宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表一式三份；安全评价报告书及整改确认书；安全评价报告书及整改确认书；经营场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明经营场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）；（复印件）；单位主要负责人、安全生产管理人员经市安全生产监督管理单位主要负责人、安全生产管理人员经市安

9、全生产监督管理局核发的资格证书（复印件）；局核发的资格证书（复印件）；安全管理制度；安全管理制度；零售店面还应提供如下资料：零售店面还应提供如下资料：公安消防部门出具的经营场所建筑物消防安全验收文件公安消防部门出具的经营场所建筑物消防安全验收文件或消防安全检查意见书（复印件）；或消防安全检查意见书（复印件）；岗位操作规程；岗位操作规程；本单位的事故应急救援预案；本单位的事故应急救援预案；经营市场内民用小包装经营单位，还应提供市场整体性安全经营市场内民用小包装经营单位，还应提供市场整体性安全评价报告。评价报告。申请经营申请经营危险化学危险化学品范围品范围类类项项其中属易其中属易制毒化学制毒化学品

10、品申请单位申请单位承诺承诺苯乙酸苯乙酸醋酸酐醋酸酐三氯甲烷三氯甲烷乙醚乙醚哌啶哌啶甲苯甲苯丙酮丙酮甲基乙基酮甲基乙基酮高锰酸钾高锰酸钾盐酸盐酸硫酸硫酸本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。法定代表人（主要负责人）签字：法定代表人（主要负责人）签字：（单位盖章）（单位盖章）年年月月日日注：注：1 1、票据贸易经营单位换证申请时，如经营范围未扩大，地址未变更，则无需重新提供安评报告。、票据贸易经营单位换证申请时，如经营范围未扩大，地址未变更，则无需重新提供安评报告。2 2、有储存装置的危险化学品单位，评价机构对储存装置每两年进行一次安全评价。储存装置、品种、数

11、量、储存、有储存装置的危险化学品单位，评价机构对储存装置每两年进行一次安全评价。储存装置、品种、数量、储存地址、周边环境没有发生变化，且评价报告仍在两年有效期内，换证时可以不重新安全评价。地址、周边环境没有发生变化，且评价报告仍在两年有效期内，换证时可以不重新安全评价。3 3、换证申请按照首次申请提供材料外，还应提供原经营许可证正（副）本。、换证申请按照首次申请提供材料外，还应提供原经营许可证正（副）本。审审 查查 意意 见见 书书编号：编号：20200 0经营单位名称经营单位名称主要负责人主要负责人经营场所经营场所储存地址储存地址地址地址存放危险化学品存放危险化学品有有无无项项经营单位类型经

12、营单位类型类类许可经营范围许可经营范围（类项）（类项）（票据贸易）（票据贸易）类类项项经营方式经营方式批发批发零售零售备注：备注：本许可不包括如下危险化学品：本许可不包括如下危险化学品：1 1、剧毒品剧毒品2 2、成品油成品油3 3、一类易制毒化学品一类易制毒化学品品名品名许可经营范围许可经营范围（类、项和品名）（类、项和品名）（经营带储存、零（经营带储存、零售店面）售店面）审查依据审查依据1 1、危险化学品安全管理条例（国务院令、危险化学品安全管理条例（国务院令 344344 号）号）2 2、危险化学品经营许可证管理办法（原国家经贸委令、危险化学品经营许可证管理办法（原国家经贸委令 3636

13、 号）号）3 3、关于危险化学品经营许可证管理办法的实施意见（浙经贸安全、关于危险化学品经营许可证管理办法的实施意见（浙经贸安全2002146720021467 号）号）4 4、关于进一步明确宁波市乙种危险化学品经营许可证管理的若干意见（甬安监管危化、关于进一步明确宁波市乙种危险化学品经营许可证管理的若干意见（甬安监管危化200661200661 号）号）无储存：无储存：1 1、该企业申请资料完整，内容正确规范，该企业申请资料完整，内容正确规范，符合规定要求；符合规定要求；2 2、该企业经营条件现场考核合格。该企业经营条件现场考核合格。有储存：有储存：该企业申请资料完整，内容正确规范，该企业申

14、请资料完整，内容正确规范，符合规定要求。符合规定要求。年年月月日（公章）日（公章）经办人（签字）：经办人（签字）：县（市、区）安全县（市、区）安全生产监督管理局意生产监督管理局意见见科负责人（签字）：科负责人（签字）：局负责人（签字）：局负责人（签字）：审查合格审查合格宁波市安全生产监宁波市安全生产监督管理局意见督管理局意见许可证登记编号许可证登记编号许可证有效期许可证有效期年年月月日（公章）日（公章）经办人（签字）：经办人（签字）：处负责人（签字）：处负责人（签字）：局负责人（签字）：局负责人（签字）：发证日期发证日期年年月月日日年年月月日日至至年年月月日日注：注：1 1、经营许可内容变更时，经营单位应及时办理变更手续；、经营许可内容变更时，经营单位应及时办理变更手续；2 2、许可证有效期到期前、许可证有效期到期前 3 3 个月，经营单位如需继续经营，应当重新申请经营许可证；个月，经营单位如需继续经营，应当重新申请经营许可证；3 3、如经营易制毒化学品，则经营单位应自经营之日起、如经营易制毒化学品，则经营单位应自经营之日起 3030 个工作日内办理备案手续。个工作日内办理备案手续。