最新十八项核心制度全.pdf

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1、医疗质量安全核心制度目录医疗质量安全核心制度目录首诊负责制度.-2-三级医师查房制度.-3-会诊制度.-5-分级护理制度.-7-值班和交接接班制度.-12-疑难病例讨论制度.-13-急危重患者抢救制度.-14-术前讨论制度.-15-死亡病例讨论制度.-16-核对制度.-17-手术安全核查制度.-20-手术分级管理制度.-21-新技术和新项目准入制度.-24-危急值报告制度.-25-病历管理制度.-31-抗菌药物分级管理制度.-32-临床用血审核制度.-37-信息安全管理制度.-38-首诊负责制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、

2、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医政科/院总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

3、五、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度三级医师查房制度一、临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医师）查房每周 2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急、危、重患者，住院医师和值班医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。四、患

4、者住院患者住院3030分钟内有医师诊查，分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查急诊住院患者立即诊查。对新入院患者，住院医师应在患者入院8 8小时内小时内进行查看和诊疗患者，主治医师应在2424小小时时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在4848小时小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。五、诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。六、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，下级医师要报告病历摘要、

5、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示。每次查房后应及时具体将查房情况、患者的生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见，记录于病程记录之内，并请上级医师署名。七、查房内容：（一）住院医师查房：规定对所管患者进行系统查房。重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并拟定执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特

6、殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。（二）主治医师查房：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别规定对新入院、急、危、重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；决定出院、转科、会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房：应有主治医师、住院医师和有关人员参与，重点解决疑难病例及问题；审核对新入

7、院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。八、上级医师查房记录内容涉及查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少上级医师的查房记录每周不少于于2 2次次，其中主任其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于（副主任）医师查房记录每周不少于1 1次，次，主治医师初次查房记录于患者入院24小时内完毕。由下级医师书写的查房记录，在标题

8、中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师署名并确认；由上级由上级医师本人书写的查房记录，署名时须有职称显示。医师本人书写的查房记录，署名时须有职称显示。会诊制度会诊制度一、医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。二、急诊会诊：可以电话或书面形式告知相关科室，相关科室在接到会诊告知后，应在10 分钟内到位。急会诊也应及时书写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见（应注明时间，具体到分钟），并作为医疗责任的依据。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全

9、科会诊。会诊由科主任或副主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单，写明会诊规定和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24 小时内派单独执业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊（夜间会诊除外）。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后填写会诊记录。对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场合的患者，特别是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好

10、，并指定专人携带病历陪同患者到相关科室会诊。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，并将会诊患者的病情摘要、会诊目的和邀请人员报医政科，由医政科告知相关科室人员参与。会诊由医政科或申请科室主任主持。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。六、院外会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，或因开展新的技术项目，或因家属规定，需要院外医师来院指导诊疗技术操作的。由科主任提出，主管医师按规定书写会诊单，书面报医政科批准后，与被邀请单位联系，拟定会诊事宜。主管医师按规定书写相关记录。七、远程会诊：本院

11、诊治有困难的疑难危重病例，或因家属规定，需申请远程会诊的，由科主任提出，报信息科联系上级医院，安排远程会诊事宜，主管医师按规定书写相关记录。八、本院医师外出会诊：1、我院医师外出会诊必须经我院医政科批准，不得擅自外出会诊。2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函，内容涉及拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地点和费用等情况，加盖邀请医疗机构公章，并附拟会诊患者病历摘要。由医政科协调会诊事宜。3、在会诊过程中发生的意外情况（涉及路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故）由邀请医院负责解决，我院协助解决。4、为保障医疗安全，手术科室外出会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原

12、则上外出会诊医师不参与院外手术，应将患者转入我院治疗，必要时告知医院急救呼喊配合接转患者。九、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊规定。会诊时，因患者情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。分级护理制度分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急和（或）自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。一、分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重限度拟定病情等级；2、根据患者 Barthel 指数总分，拟定自理能力的等级；3

13、、依据病情等级和（或）自理能力等级，拟定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。二、分级依据及护理要点(一)特级护理1、符合以下情况之一，可拟定为特级护理：a、维持生命，实行抢救性治疗的重症监护患者；b、病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点：a、严密观测患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；c、根据医嘱，准确测量出入量；d、根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；e、保持患者的舒适和功

14、能体位；f、实行床旁交接班。(二)一级护理1、符合以下情况之一，可拟定为一级护理：a、病情趋向稳定的重症患者；b、病情不稳定或随时也许发生变化的患者；c、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d、自理能力重度依赖的患者。2、护理要点：a、每小时巡视患者，观测患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；e、提供护理相关的健康指导。(三）、二级护理 1、符合以下情况之一，可拟定为二级护理：a、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻度依赖的患者；

15、b、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c、病情稳定或处在康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点：a、每 2 小时巡视患者，观测患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；e、提供护理相关的健康指导。(四)三级护理 1、病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可拟定为三级护理。2、护理要点：a、每 3 小时巡视患者，观测患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；d、提供护理相关的健康指导。三、实行规定（一）、临床护士应根据患者的护理

16、级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。（二）、应根据患者护理级别安排具有相应能力的护士。四、自理能力分级（一）分级依据：采用Barthel 指数评估量表（见附录A）对平常生活活动进行评估，根据 Barthel 指数总分，拟定自理能力等级。（二）分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 项目进行评估，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表 1）。表 1自理能力分级自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖等级划分标准总分40 分总分 41-60 分总分 61-99 分总分 1

17、00 分需要照护限度所有需要别人照护大部分需要别人照护少部分需要别人照护无需别人照护1、Barthel 指数评估量表附录 A完全独立1055101010101515需部分帮助50055551010需极大帮助0000055完全依赖00序号123456789项目进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走10上下楼梯1050Barthel 指数总分：_分注：根据患者的实际情况，在每个项目相应的得分上划“”2、Barthe 指数评估细则2.1、进食用适合的餐具将食物有容器送到口中，涉及用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10 分：可独立进食。5 分：需部分帮助。0

18、 分：需极大帮助或完全依赖别人或留置胃管。2.2、洗澡5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完毕洗澡过程。0 分：在洗澡过程中需别人帮助。2.3、修饰涉及洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5 分：可自己独立完毕。0 分：需别人帮助。2.4、穿衣涉及穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10 分：可独立完毕5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依赖别人。2.5、控制大便10 分：可控制大便。5 分：偶尔失控或需要别人提醒。0 分：完全失控。2.6、控制小便10 分：可控制小便。5 分：偶尔失控或需要别人提醒。0 分：完全失控。2.7、如厕涉及去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程

19、。10 分：可独立完毕5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依赖别人。2.8、床椅转移15 分：可独立完毕。10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。0 分：完全依赖别人 2.9、平地行走15 分：可独立在平地上行走 45m。10 分：需部分帮助。5 分：需极大帮助。0 分：完全依赖别人 2.10、上下楼梯 10 分：可独立上下楼梯。5 分：需部分帮助。0 分：需极大帮助或完全依赖别人。值班和交接班制度值班和交接班制度一、病区值班需有一、病区值班需有一、二线和三线值班人员二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或

20、副主任医师。高职称医师可代低职称医师值班，低职称医师不能代高职称医师值班。二、病区均实行24小时值班制，值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师负责处置，值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处置和记录。五、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗措施的记录。一线值班人员在

21、诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导解决。遇有需经主管医师协同解决的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政科。六、一、二线值班医师夜间必须在病区值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，碰到需要解决的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但需保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往。七、医技科室值班期间，值班人员为科室医疗工作的负责人，不得擅自离开工作岗位，如需要前往病区进行诊疗工作时，需在科

22、室明显位置注明去向及联系方式并保持通讯通畅。如遇疑难病例，及时请示科主任。八、临床科室应妥善安排值班人员，值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等。急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。九、夜间值班医师负责次日上午的交班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班期间病区患者的情况。法定节假日和休息日可行值班医师交接班。十、接班医师未到岗时，值班医师不得离开病区，病区内不得出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过 30 天、病情严重及特殊院内感染的患者均应组

23、织疑难病例会诊讨论。二、各临床科室遇有上述患者，经治医师应即刻报告科主任。由科主任决定讨论范围和时间，可由科主任主持科内讨论，也可由医政科组织有关专家进行院内疑难病例讨论，同时也可应患者家属请求邀请院外专家参与。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记载于病程记录中。五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实行。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度一、制定

24、医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。特殊患者或重大抢救事件应及时报请科主任、医政科或院领导组织。三、主管医师或值班医师应根据患者的病危情况，及时与患者的家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并由医患双方署名确认。进行紧急抢救时，可先行口头告知，待病情稳定后再行书面病危告知及署名，并将口头告知情况记载于抢救记录内。四、在抢救危重症患者时，必须严格执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，保证抢救工作

25、及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。因抢救未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救车要定期检查，急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可随时使用。六、抢救危重患者需要相关科室协助时，接到急会诊请求的科室人员（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。七、医技科室须备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药品，出现危

26、重患者时及时抢救，同时呼喊急诊科或相关科室进行救治。八、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。术前讨论制度术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、其他讨论病例选择：1、三级和四级手术均应进行术前讨论，需有手术医师参与；2、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3、为拟定病变性质的探查手术或术中也许改变术式的手术；4、患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；5、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；6、须外请专家的手术，以及有教学、科研意义的手术；7、部分特殊患者，因工作需要或特

27、殊因素提请术前讨论的手术。三、术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。特殊病例请麻醉科医师参与。四、讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（须本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。五、经治医师将讨论内容及时具体记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于病历。六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2

28、-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。七、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请医政科或院总值班予以协调。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度一、住院患者（涉及住院局限性24小时）死亡，应在患者临床死亡后1周内组织讨论；特殊病例（涉及存在医疗纠纷的病例）应在患者临床死亡后 24小时内进行讨论；尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。二、由科主任负责主持，对死亡病例进行讨论、分析，科室医护人员和参与诊治的人员参与。对也许为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例，应告知医政科派人参与。涉及多学科问题的，需请相关科室医师参与。三、由主管医师报告病情、诊治及抢

29、救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。四、主管医师负责书写讨论记录，并将讨论结果具体记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名（必须有科护士长参与）、专业技术职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。核对制度核对制度一、临床科室（一）开具医嘱、处方、进行治疗或电脑上录入时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）和临床诊断。（二）进行临床诊疗操作前，核对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊疗操作名称和诊疗部位。（三）进行临床诊疗操作时，核对诊疗包的灭菌日期、灭菌有效期和包内灭菌有效

30、指示卡，确认诊疗器械的无菌状态。（四）临床诊疗操作所获取的标本，核对患者与化验单上的姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断与化验项目。（五）执行医嘱时要严格进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（六）清点药品时和使用药品前，要检查药品名称、质量、标签、有效期和批号，如不符合规定，不得使用。（七）给药、输液、输血前要询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（八）临床用血时要严格三查八对制度，三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号

31、、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。并注意观测输血过程，输血结束后，保存瓶（袋）24小时，以备必要时核对。二、手术室（一）接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（二）手术前，必须核对患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时核对患侧与健侧。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）手术取出的标本，填写病理送检单前应由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再书

32、写病理检查送检。三、调剂室（一）配方时，核对药品的名称、剂型、规格、数量、配伍禁忌。（二）发药时，核对药名、剂型、规格、数量、用法、用量与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对科别、姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检查科（一）采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的。（二）收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本

33、数量和质量。（三）检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检查后，核对目的、结果。（五）发报告时，核对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，核对单位。七、放射科（一）检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，核对科别、病房。八、针灸理疗科（一）各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并核

34、对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等（一）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时核对科别、病房。在执行核对时，要让患者或其近亲属陈述患者姓名。其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的核对制度。手术安全核查制度手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术部前，共同对患者身份和手术部位等内容

35、进行核查的工作。二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实行手术安全核查的内容及流程1、麻醉实行前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、手术视野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险

36、预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上署名。六、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一

37、年。九、手术科室、麻醉科与手术部的负责人是本科室实行手术安全核查制度的重要负责人。十、医政科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻。手术分级管理制度手术分级管理制度本制度所称手术是指医院及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。一、手术分级根据其技术限度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术：技术难度低、手术过程简朴、风险度较小的各种手术；2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的

38、各种手术；3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、各级医师手术权限1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握一级手术。2、主治医师：纯熟掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3、低年资副主任医师（担任副主任医师3 年以内）：纯熟掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。4、高年资副主任医师（担任副主任医师3 年以上）：纯熟完毕一、二、三级手术，亦可根据实际情况单独完毕部分四级手术。在上级医师指导下可开展新的手术。5、主任医师：纯熟完毕各类手术，特别是开展新的手术或

39、引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。6、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。7、资格准入手术：除符合上述规定外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。三、手术审批权限1、常规手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批。2、急诊手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报告科主任，由科主任协调安排手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违反上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误

40、抢救时机。3、资格准入手术：指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。4、特殊手术：凡属下列之一的可视为特殊手术，须科室进行术前讨论，经科主任签字批准后，报医政科备案，必要时经院内会诊或报主管领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断、争分夺秒、积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机。（1）在医院新开展的手术。（2）外院医师来院参与的手术。（3）预

41、知预后不良或危险性很大的手术。（4）也许引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）特殊患者（如省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）也许导致毁容或致残的手术。（7）涉及到 3 个或 3 个以上科室参与的手术。（8）无主患者、也许引起纠纷的手术。5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的规定办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超过其在本细则规定的相应手术级别。四、具体实行手术的相关管理规定1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。2、

42、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉规定，麻醉师有权决定延期手术。3、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参与。4、一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。5、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提高一级。六、医政科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定解决。新技术、新项目准入制度新技术、新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实行。二、实行者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实行细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字批准后报医政科。三、医政科组织学术委员会、

43、伦理委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实行。四、新业务、新技术的实行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实行过程中由医政科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平常管理工作由相应的质控医师完毕。六、新业务、新技术完毕一定例数后，科室负责及时总结，并向医政科提交总结报告，医政科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并做好科室新业务、新技术开展的组织实行工作，密切关注新项目实行中也许出现的各种意外情况，积极妥善解决，做好记录。危急

44、值报告制度危急值报告制度一、“危急值”的定义可以提醒患者生命处在危险/危急状态的检查数据或结果，此时，临床医师需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告程序1、当医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者一方面要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否对的；核查检查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即将“危急值”结果通过网络发送至临床科室并电话告知并电话告知病区医护人员，同时保存所有有关“危急值”的资料。门

45、急诊患者要告知到开单医师。2、相关医护人员在接到电话告知后,应规范、完整、准确地记录患者辨认信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3、经治或值班医师接获临床危急值后及时追踪与处置，如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检查结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应及时采用相应解决措施。4、管床或值班医生需 6 小时内在病程中记录接受到的“危急值”报告结果和诊治措施。三、“危急值”的登记制度“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记。谁接受，谁记录”的原则。各临床科室、医技科

46、室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”解决的过程和相关信息做到具体记录，报告时间、接受时间、解决时间的记录都要具体到分钟。四、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医政科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。附件：济源市人民医院“危急值”报告项目及范围附件：济源市人民医院“危急值”报告项目及范围一、临床检查一、临床检查检查项目危急值范围单位低值高值备注凝血功能异常PTAPTTINRFIB血常规异常白细胞计数（WBC）血小板计数（PLT）血红蛋白（Hb）血气分析异常碳氧血红蛋白（COHb）PHPaCO2PaO2生化异

47、常血糖（Glu）血钾（K）血钠（Na）血钙（Ca）淀粉酶二、医学影像部门二、医学影像部门SSg/L109/L109/Lg/LmmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L1.22.5505020452.22.812035803.07.030200508022.26.21603.5血浆血浆血浆血浆静脉血、末梢血静脉血、末梢血静脉血、末梢血动脉血动脉血动脉血动脉血血清血清血清血清7.55正常参考区间上限 3 倍以上（一）放射科、（一）放射科、CTCT 室、室、MRIMRI 室室 1、中枢神经系统：（1）脑疝；（2）颅脑CT 或 MRI 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达成一个

48、脑叶或全脑干范围或以上)；（3）严重颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血肿急性期；2、呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）张力性气胸（大于 50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；3、循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动；（2）急性积极脉夹层动脉瘤；4、消化系统：（1）食道异物；（2）消化道穿孔、急性肠梗阻（涉及肠套叠）；（3）急性胆道梗阻；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝胆脾胰腺等腹腔脏器出血；5、骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。（二）超声科（二）超声科1、急诊外伤或行超声介入治疗后

49、见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、胰脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3、可疑急性坏死性胰腺炎；4、可疑急性胃肠穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌梗死并发室间隔穿孔；7、可疑升积极脉瘤破裂及夹层动脉瘤；8、急性动脉栓塞；9、睾丸扭转；10、大量尿储留；11、腹股沟嵌顿疝；12、可疑宫外孕破裂并腹腔内出血；13、胎儿宫内窘迫；14、胎盘早剥；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。（三）心电图（三）心电图1、急性心肌梗死、损伤、缺血（涉及变异性心绞痛）；2、全心停搏或大于 2.5 秒的心室停搏；3、心室扑动、颤动；4、心室率小于 40 次/分的各类心动过缓；

50、5、二度型及高度、三度房室阻滞；6、房颤伴三度房室阻滞；7、阵发性室上性或室性心动过速，心室率180 次/分；8、预激伴快速心房颤动；9、多源性、RonT 型室性早搏或频发室性早搏并 Q-T 间期延长。三、内窥镜三、内窥镜（一）消化内镜（一）消化内镜1、消化道穿孔；2、内镜下不能控制的消化道出血；3、血气胸；4、心律紊乱及心脏骤停；5、脑血管意外；6、窒息；7、气管异物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的溃疡或肿瘤；（二）呼吸内镜（二）呼吸内镜1、一侧或两侧气管或支气管出血量大；2、支气管痉挛患者出现呼吸困难；（三）泌尿外科内镜（三）泌尿外科内镜膀胱出血量大，充满凝血块致膀胱嵌塞；（四）耳鼻喉内镜（