済生会宇都宫病院.pdf
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吸入指導実施確認吸入指導実施確認 報告書報告書（薬剤師医師）（薬剤師医師）患者名（患者 ID）薬局名FAX/TEL 用紙指導記録行（用紙指導記録行（1 1）担当薬剤師担当薬剤師初回初回 2 2 回目回目 3 3 回目回目4 4 回目回目日付日付（/）（/）（/）（/）薬剤名：薬剤名：1.1.薬剤名用法把握薬剤名用法把握2.2.確認確認3.3.操作操作4.4.吸入前息吐吸入前息吐5.5.吸入深速吸入深速6.6.吸入後息止吸入後息止7.7.息吐息吐8.8.左同左同変更変更左同左同変更変更左同左同変更変更 pMDI pMDI pMDI pMDI （）（）（）初回説明指導後点記入。2 回目以降評価記入後指導行。（担当医連絡欄）副作用報告気積極的連絡（担当医連絡欄）副作用報告気積極的連絡提案願申上。提案願申上。初回初回2 2 回目回目3 3 回目回目4 4 回目回目済生会宇都宮病院薬剤部FAX028（626）5537
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