最新医院质量与安全管理制度.pdf

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1、医院质量与平安管理制度医院质量与平安管理制度xxxxxx 医院医院质量与平安管理制度医院医院质量与平安管理制度一、医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1.1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。专兼职人员，负责质量管理工作。1 1树立为病人效劳的思想。树立为病人效劳的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证

2、医疗工作以最正确和技术状态为病人效劳。病人的需要，保证医疗工作以最正确和技术状态为病人效劳。2 2质量管理以控制预防为主的思想。质量管理以控制预防为主的思想。3 3系统管理的思想。系统管理的思想。4 4标准化管理的思想。标准化管理的思想。5 5科学性与实用性统一的思想。科学性与实用性统一的思想。6 6对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位学习各项规章制度和岗位职责教育。职责教育。3.3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员

3、，批评差的科室及个人。各科要疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传到达每位职工。传到达每位职工。4.4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业根底知识。各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业根底知识。5.5.对质量观念弱者要进行强化教育。对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作，办事机构，办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1

4、.1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度1 1根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。实际情况，制定质量标准。2 2研究提高质量的方法和控制手段。研究提高质量的方法和控制手段。3 3对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。4 4随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.2.科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度1 1根据医院质量管理委员会制定的质量标准，根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计

5、本科室完成情每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。况，上报医院分级管理办公室。2 2随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。3 3收集对质量进行分析，向科领导汇报。收集对质量进行分析，向科领导汇报。4 4收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院分级收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院分级管理院办公室联系。管理院办公室联系。三、医院护理、医技质量管理方案三、医院护理、医技质量管理方案1.1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管

6、理组织，质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。体负责质量管理工作。2.2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。了落到实处。3.3.各级各

7、类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量切实抓好医疗全过程的质量诊或及时转入上级医院。诊或及时转入上级医院。2 2疗效评判标准疗效评判标准治愈：病人病症消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。治愈：病人病症消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人病症减轻，器官功能较首认明显好转。好转：病人病症减轻，器官功能较首认明显好转。3 3护理质量标准护理质量标准按照河南省印发的按照河南省印发的?医院护理质量标准与常用护

8、理技术操作规程医院护理质量标准与常用护理技术操作规程?、?河河南省及县级以上医院护理管理标准南省及县级以上医院护理管理标准?和和?河南省预防院内感染的规定河南省预防院内感染的规定?的标准的标准评定。评定。4 4技术操作规程技术操作规程按照国家卫生部，按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。5 5病历书写标准病历书写标准按照河南省卫生厅印发的按照河南省卫生厅印发的?病历书写标准病历书写标准?及我院病历书写制度执行。及我院病历书写制度执

9、行。6 6工作质量标准工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗效劳的满意程度在要求的指标以上。院职工对医疗效劳的满意程度在要求的指标以上。五、医疗质量教育方案五、医疗质量教育方案1.1.坚持质量第一的指导思想。坚持质量第一的指导思想。2.2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。际，健全切实可行的质量管理方案。3.3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、方案、措施、质

10、量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等。效果评价及信息反响等。4.4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。级上报。6.6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作

11、为管理工作的核心。管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线后勤部门要为医疗第一线效劳。效劳。7.7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案六、医疗质量监督、检查、评价方案1.1.院科两级质量管理小组对院科医护、院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、医技质量进行监督、检查、检查、评价、评价、由院办、医务科组织具体实施。由院办、医务科组织具体实施。2.2.院质量管理委员会，半年一次；科室、医疗护理质量管理小组每季度院质量管理委员会，半年一次；科室、医疗护理质量管理小组

12、每季度一次，由科主任和护士长监督实施。一次，由科主任和护士长监督实施。3.3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。执行。4.4.医疗质量检查每季度一次，医疗质量检查每季度一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任由院长及业务副院长在院周会上向科主任反响。反响。5.5.认真评价医疗质量认真评价医疗质量1 1评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。护理标准、技术操作规程、病历书写标准。2 2评价方

13、法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。A.A.病例评价要按病历质控标准进行，病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：主要评价内容包括：诊断是否正确、诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。无并发症，院内感染，医疗缺陷等。B.B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、医技科评价内容包括：整

14、体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。准确。C.C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。指标、医院感染控制等医疗质量指标。D.D.药械科要对制剂生产进行严格的质量监督、药械科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，评价，保证制剂产品符合保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，对所购进药品也应认真进行质检，不购进不购进“无三证霉变、“无三证霉变、污染、过期等物品。污染、过期等物品。E.E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控有条件者争取参加市区质控评价活动。评价活动。