《顽固性高血压的治》PPT课件.ppt
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1、顽固性高血压的治疗策略顽固性高血压的治疗策略石河子大学第四附属医院心脏中心石河子大学第四附属医院心脏中心 罗罗 仁仁 2009-10-17 2009-10-17主要内容主要内容n n一、导致顽固性高血压的因素一、导致顽固性高血压的因素n n二、顽固性高血压的治疗策略二、顽固性高血压的治疗策略n n三、顽固性高血压药物治疗的基本策略三、顽固性高血压药物治疗的基本策略n n四、小结四、小结n n五、参考文献五、参考文献 概概 述述从所周知，高血压是我国常见病及多发病。从所周知，高血压是我国常见病及多发病。我国进行了我国进行了4 4次高血压抽样调查，次高血压抽样调查，1515岁以上的人岁以上的人群中
2、群中19591959年、年、19791979年、年、1991 1991 年和年和2002 2002 年发病率年发病率分别是分别是5.11%5.11%、7.73%7.73%、11.88%11.88%和和18.8%18.8%，呈明显，呈明显上升趋势。上升趋势。现在高血压患者已超过现在高血压患者已超过1.61.6亿人，顽固性高血压亿人，顽固性高血压占高血压患病率的占高血压患病率的10%10%以上。以上。n n顽固性高血压概念：顽固性高血压概念：是指应用改善生活方式和包是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内合理搭配足量（至少括利尿剂在内合理搭配足量（至少3 3 种）抗高血种）抗高血压药治疗措施，仍不能将
3、收缩压和舒张压控制在压药治疗措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。目标水平。n n既往研究结果提示，顽固性高血压患病率为既往研究结果提示，顽固性高血压患病率为3%3%29%29%，目前发病率约占高血压患者的，目前发病率约占高血压患者的10%10%20%20%，其中其中单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压更为常见。更为常见。一、导致顽固性高血压的因素一、导致顽固性高血压的因素n n1.1 1.1 用药不当用药不当药物的不良反应所致：药物的不良反应所致：药物的不良反应所致：药物的不良反应所致：ACEIACEIACEIACEI引起的咳嗽，引起的咳嗽，引起的咳嗽，引起的咳嗽，-R-R-R-R（-）引
4、）引）引）引起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类CCBCCBCCBCCB导致踝部水导致踝部水导致踝部水导致踝部水肿等。肿等。肿等。肿等。服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服。服。服。服。患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的患者对高血压
5、危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足，不能坚持服药。药物不良反应认识不足，不能坚持服药。药物不良反应认识不足，不能坚持服药。药物不良反应认识不足，不能坚持服药。因药品费用高，患者不能坚持服用。因药品费用高，患者不能坚持服用。因药品费用高，患者不能坚持服用。因药品费用高，患者不能坚持服用。n n1.2 1.2 外源性因素的影响外源性因素的影响主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及不良生活方式等因素的影响。不良生活方式等因素的
6、影响。不良生活方式等因素的影响。不良生活方式等因素的影响。高血压患者同时服用非甾体抗炎药高血压患者同时服用非甾体抗炎药高血压患者同时服用非甾体抗炎药高血压患者同时服用非甾体抗炎药 可影响钠利尿作用引起扩容可影响钠利尿作用引起扩容可影响钠利尿作用引起扩容可影响钠利尿作用引起扩容 抑制肾脏内扩血管的前列腺素抑制肾脏内扩血管的前列腺素抑制肾脏内扩血管的前列腺素抑制肾脏内扩血管的前列腺素 可对抗利尿剂、可对抗利尿剂、可对抗利尿剂、可对抗利尿剂、ACEIACEIACEIACEI及及及及-R-R-R-R（-）的降压作用）的降压作用）的降压作用）的降压作用其他如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉其他
7、如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉其他如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉其他如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。n n1.3 1.3 未改变生活方式未改变生活方式过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果。作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果
8、。作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果。作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果。吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，-R-R-R-R（-）的降压作用会减弱。的降压作用会减弱。的降压作用会减弱。的降压作用会减弱。肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。胰岛
9、素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。n n1.4 1.4 利尿剂剂量不足利尿剂剂量不足饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高血压患者对多种降饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高血压患者对多种降饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高血压患者对多种降饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高血压患者对多种降压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入等造成压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入
10、等造成压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入等造成压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入等造成容量负荷过重。容量负荷过重。容量负荷过重。容量负荷过重。n n1.5 1.5 继发性高血压继发性高血压顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因：顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因：顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因：顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因：l l肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄l l肾实质性疾病肾实质性疾病肾实质性疾病肾实质性疾病l l盐皮质激素或糖皮质激素过多盐皮质激素或糖皮质激素过多盐皮质激素或糖皮质激素过多盐皮质激素或糖皮质激素过多l l嗜铬
11、细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l l甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病l l睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物反应不佳）反应不佳）反应不佳）反应不佳）n n1.6 1.6 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压它是老年性高血压的主要类型，收缩压（它是老年性高血压的主要类型，收缩压（它是老年性高血压的主要类型，收缩压（它是老年性高血压的主要类型，收缩压（SBPSBPSBPSBP）降至）降至）降至）降至140 140 140 140 m
12、mHgmmHgmmHgmmHg以下比较困难。以下比较困难。以下比较困难。以下比较困难。一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。荐使用手腕或指套式电子血压计。荐使用手腕或指套式电子血压计。荐使用手腕或指套式电子血压计。建议使用自测血压及动态血压监测。建议使用自测血压及动态血压监测。建议使用自测血压及动态血压监测。建议使用自测血压及动态血压监测。针对收缩期高血压的特效药物，目前公认针对收缩期高血压的特效药物，目前公认针
13、对收缩期高血压的特效药物，目前公认针对收缩期高血压的特效药物，目前公认长效长效长效长效CCBCCBCCBCCB是最是最是最是最佳选择。佳选择。佳选择。佳选择。二、顽固性高血压的治疗策略二、顽固性高血压的治疗策略n2.1 2.1 排除假性顽固性高血压排除假性顽固性高血压n n2.1.1 2.1.1 单纯诊所（白大衣）高血压单纯诊所（白大衣）高血压它可以通过它可以通过它可以通过它可以通过24 h 24 h 24 h 24 h 动态血压监测进行鉴别。动态血压监测进行鉴别。动态血压监测进行鉴别。动态血压监测进行鉴别。24 h 24 h 24 h 24 h 动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血动态
14、血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血压水平。压水平。压水平。压水平。n n2.1.2 2.1.2 假性高血压假性高血压因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动
15、脉内血压，称高于实际的动脉内血压，称高于实际的动脉内血压，称高于实际的动脉内血压，称“假性高血压假性高血压假性高血压假性高血压”。动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。n2.2 2.2 提高治疗的依从性提高治疗的依从性n n2.2.1 2.2.1 患者缺乏对治疗依从性的持续性患者缺乏对治疗依从
16、性的持续性循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著的心血管收益。的心血管收益。的心血管收益。的心血管收益。2004200420042004年欧洲年欧洲年欧洲年欧洲5 5 5 5个国家统计数据显示，在治疗高血压患者个国家统计数据显示，在治疗高血压患者个国家统
17、计数据显示，在治疗高血压患者个国家统计数据显示，在治疗高血压患者中控制率不到中控制率不到中控制率不到中控制率不到10%10%10%10%，而中国调查研究显示高血压控制率，而中国调查研究显示高血压控制率，而中国调查研究显示高血压控制率，而中国调查研究显示高血压控制率仅为仅为仅为仅为6.1%6.1%6.1%6.1%。造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，是患者缺乏对治疗依从性的持续性。是患者缺乏对治疗依从性的持续性。是患者缺乏对治疗依从性的持续性
18、。是患者缺乏对治疗依从性的持续性。无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。n n2.2.2 2.
19、2.2 医师与患者沟通不够医师与患者沟通不够医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、医院及医生做的宣传教育工作力度有关。医院及医生做的宣传教育工作力度有关。医院及医生做的宣传教育工作力度有关。医院及医生做的宣传教育工作力度有关。出现药物不良反应时，
20、医师应进行解释，减量或改用其出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。n n2.2.3 2.2.3 存在漏服药物现象存在漏服药物现象对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。根据患者支付能力，选择恰当、合
21、理、适合自身经济条根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条件的药物。最好选择件的药物。最好选择件的药物。最好选择件的药物。最好选择1d1d1d1d服用服用服用服用1 1 1 1次、降压作用持续次、降压作用持续次、降压作用持续次、降压作用持续24h24h24h24h的药的药的药的药物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。单治
22、疗的依从性较好。单治疗的依从性较好。单治疗的依从性较好。n2.3 2.3 排除外源性因素干扰排除外源性因素干扰n n2.3.1 2.3.1 避免同时服用影响血压的药物避免同时服用影响血压的药物在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下，尽量停用或在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下，尽量停用或在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下，尽量停用或在不影响患者所患其他疾病治疗的前提下，尽量停用或换用影响血压的药物。换用影响血压的药物。换用影响血压的药物。换用影响血压的药物。n n2.3.2 2.3.2 改变不良生活方式改变不良生活方式教育和鼓励患者坚持改变不良生活方式，包括高钠膳食、教育和鼓励患者坚持改变不
23、良生活方式，包括高钠膳食、教育和鼓励患者坚持改变不良生活方式，包括高钠膳食、教育和鼓励患者坚持改变不良生活方式，包括高钠膳食、酗酒、吸烟、体力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。酗酒、吸烟、体力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。酗酒、吸烟、体力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。酗酒、吸烟、体力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。通过锻炼和（或）药物纠正高血压患者肥胖、高血糖及通过锻炼和（或）药物纠正高血压患者肥胖、高血糖及通过锻炼和（或）药物纠正高血压患者肥胖、高血糖及通过锻炼和（或）药物纠正高血压患者肥胖、高血糖及高血脂状态。高血脂状态。高血脂状态。高血脂状态。高血压治疗的临床决策中，持续的生活方式干预
24、仍是永高血压治疗的临床决策中，持续的生活方式干预仍是永高血压治疗的临床决策中，持续的生活方式干预仍是永高血压治疗的临床决策中，持续的生活方式干预仍是永远的主题。远的主题。远的主题。远的主题。n n2.3.3 2.3.3 增强免疫力增强免疫力免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压的发免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压的发生、发展可能存在密切的联系。生、发展可能存在密切的联系。n n2.3.4 2.3.4 减慢静息心率减慢静息心率静息心率增加与高血压靶器官损害及高血压病静息心率增加与高血压靶器官损害及高血压病伴代谢异常有明显的正相关。伴代谢异常有明显的正相关。n n2.4 2.4 寻找可能存在的继
25、发性高血压原因寻找可能存在的继发性高血压原因对顽固性高血压患者仔细地询问病史和体检；对顽固性高血压患者仔细地询问病史和体检；必要的辅助检查，以排除继发性高血压的相关因必要的辅助检查，以排除继发性高血压的相关因素。素。n n2.5 2.5 高血压时间治疗学的应用高血压时间治疗学的应用在实施治疗方案前后动态监测血压，以确定每日早、中、在实施治疗方案前后动态监测血压，以确定每日早、中、在实施治疗方案前后动态监测血压，以确定每日早、中、在实施治疗方案前后动态监测血压，以确定每日早、中、晚血压峰值时间。晚血压峰值时间。晚血压峰值时间。晚血压峰值时间。根据血压高峰与低谷时间选择不同作用时间的降压药，根据血
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