《外科学总论》(期末资料)外科休克.ppt

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1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院沈沈 岩岩 外外 科科 休休 克克Surgical Shock历史回顾历史回顾 1743174317431743年，年，年，年，休克休克休克休克(shock)shock)shock)shock)一词出现在枪伤治疗中一词出现在枪伤治疗中一词出现在枪伤治疗中一词出现在枪伤治疗中 18181818世纪晚期以前，世纪晚期以前，世纪晚期以前，世纪晚期以前，毒素毒素毒素毒素(toxin)toxin)toxin)toxin)被认为是休克的病被认为是休克的病被认为是休克的病被认为是休克的病 源源源源 “放血疗法放血疗法放血疗法放血疗法”的理论依据的理论依据的

2、理论依据的理论依据 一战时一战时一战时一战时ThomasThomasThomasThomas夹板的应用显著降低了创伤死亡率夹板的应用显著降低了创伤死亡率夹板的应用显著降低了创伤死亡率夹板的应用显著降低了创伤死亡率 20 20 20 20世纪初，认识到坏死组织和血容量世纪初，认识到坏死组织和血容量世纪初，认识到坏死组织和血容量世纪初，认识到坏死组织和血容量(bloodbloodbloodblood volume)volume)volume)volume)的变化是休克的主要病因之一的变化是休克的主要病因之一的变化是休克的主要病因之一的变化是休克的主要病因之一 二战时认识到制动和输血可降低休克的死亡

3、率二战时认识到制动和输血可降低休克的死亡率二战时认识到制动和输血可降低休克的死亡率二战时认识到制动和输血可降低休克的死亡率 朝鲜战争时认识到外伤后补充体液的重要性朝鲜战争时认识到外伤后补充体液的重要性朝鲜战争时认识到外伤后补充体液的重要性朝鲜战争时认识到外伤后补充体液的重要性 越战时开始液体复苏治疗，拯救了无数生命越战时开始液体复苏治疗，拯救了无数生命越战时开始液体复苏治疗，拯救了无数生命越战时开始液体复苏治疗，拯救了无数生命 休克（休克（shockshock）有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞 缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征缺氧、代谢

4、紊乱和功能受损的一种综合病征 有效循环血量有效循环血量(effective circulating blood volume)effective circulating blood volume)单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血 管以及储存在肝脾血窦中的血量管以及储存在肝脾血窦中的血量l 充足的血容量充足的血容量 (blood volume)blood volume)l 足够的心排出量足够的心排出量 (cardiac output)cardiac output)l 适宜的外周血管张力适宜的外周血管张力(vascular ton

5、e)vascular tone)维持有效循环血量的三要素维持有效循环血量的三要素基本概念基本概念休克的本质和特征休克的本质和特征休克的本质和特征休克的本质和特征休克的本质休克的本质休克的特征休克的特征l 产生炎症介质产生炎症介质l 氧供给不足氧供给不足l 需求增加需求增加休克的分类休克的分类失血、失液失血、失液失血、失液失血、失液烧伤、创伤烧伤、创伤烧伤、创伤烧伤、创伤严重感染严重感染严重感染严重感染I I型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤心功能障碍心功能障碍心功能障碍心功能障碍丢失血容量丢失血容量丢失血容量丢失血容量血浆丢失、疼痛血浆丢失、疼痛血浆丢失、

6、疼痛血浆丢失、疼痛全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加交感缩血管功能降低交感缩血管功能降低交感缩血管功能降低交感缩血管功能降低心输出量降低、血压下降心输出量降低、血压下降心输出量降低、血压下降心输出量降低、血压下降感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克septic shockseptic shock过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克allergic shockallergic shock神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克neurogenic shockneurogenic shoc

7、k心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克cardiogenic shockcardiogenic shock低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克Hypovolemic shockHypovolemic shock休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期微循环收缩期休克早期休克早期选择性收缩外周和内脏小血管选择性收缩外周和内脏小血管(sel

8、ectine vasocon-striction)，保证心、脑血供保证心、脑血供毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩 (precapillary sphincter)同同时动静脉短路开放时动静脉短路开放有助于血压维持和回心血量增有助于血压维持和回心血量增加加但组织处于低灌注和缺氧状态但组织处于低灌注和缺氧状态休克早期机体的代偿变化休克早期机体的代偿变化代偿期代偿期代偿期代偿期维持维持维持维持有效有效有效有效循环循环循环循环血量血量血量血量和血和血和血和血压压压压交感肾上腺轴交感肾上腺轴交感肾上腺轴交感肾上腺轴心率心率心率心率 、心输出量、心输出量、心输出量、心输出量选择性血管收缩选择性血管

9、收缩选择性血管收缩选择性血管收缩微循环微循环微循环微循环“只出不进只出不进只出不进只出不进”组织间液回吸收组织间液回吸收组织间液回吸收组织间液回吸收动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放动静脉短路开放肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾素血管紧张素尿液生成减少尿液生成减少尿液生成减少尿液生成减少ShuntShuntAngiotensinAngiotensinReninReninInterstitiumInterstitium休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期微循环扩张期动静脉短路及直捷通路继续动静脉短路及直

10、捷通路继续开放开放酸性代谢产物积聚导致毛细酸性代谢产物积聚导致毛细血管前括约肌扩张血管前括约肌扩张毛细血管广泛扩张、血液滞毛细血管广泛扩张、血液滞留、毛细血管静水压升高、留、毛细血管静水压升高、血浆外渗血浆外渗有效血容量进一步下降，休有效血容量进一步下降，休克加重克加重休克中期休克中期休克中期机体的变化休克中期机体的变化抑制期抑制期抑制期抑制期有效有效有效有效循环循环循环循环血量血量血量血量不足不足不足不足和血和血和血和血压下压下压下压下降降降降酸性物质蓄积酸性物质蓄积酸性物质蓄积酸性物质蓄积毛细血管前括约毛细血管前括约毛细血管前括约毛细血管前括约肌扩张肌扩张肌扩张肌扩张毛细血管内静水压毛细血

11、管内静水压毛细血管内静水压毛细血管内静水压血流缓慢血流缓慢血流缓慢血流缓慢血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩舒血管物质释放舒血管物质释放舒血管物质释放舒血管物质释放外周血管广泛舒张外周血管广泛舒张外周血管广泛舒张外周血管广泛舒张微循环微循环微循环微循环“只进不出只进不出只进不出只进不出”外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力HypovolemiaHypovolemiaAcidosisAcidosisVasoconstrictionVasoconstrictionHypotentionHypotention休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理

12、过程休克的病理生理过程 微循环衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期休克后期休克后期不可逆性不可逆性毛细血管内微血栓形成、甚毛细血管内微血栓形成、甚至至DIC(disseminated intravascular coagulation)多器官功能损害多器官功能损害MOF(mutiple organs failure)休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程 代谢变化代谢变化代谢变化代

13、谢变化 能量代谢异常：能量代谢异常：能量代谢异常：能量代谢异常：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：膜的屏障功能破坏：膜的屏障功能破坏：膜的屏障功能破坏：膜的屏障功能破坏：正常状态正常状态有氧代谢：有氧代谢：1 分子分子 葡萄糖葡萄糖 38 分子分子 ATP休克状态休克状态无氧酵解：无氧酵解：1 分子分子 葡萄糖葡萄糖 2 分子分子 ATPu 酸性代谢产物蓄积酸性代谢产物蓄积u 肝脏对乳酸代谢能力下降肝脏对乳酸代谢能力下降u 细胞膜破坏细胞膜破坏 离子泵功能障碍离子泵功能障碍 细胞内外离子浓度异常细胞内外离子浓度异常u 溶酶体膜破坏释放水解酶及毒性因子溶酶体膜破坏释放水解酶

14、及毒性因子u 其他：线粒体膜等其他：线粒体膜等机体对儿茶酚胺刺激的敏感性降低机体对儿茶酚胺刺激的敏感性降低氧合血红蛋白解离曲线右移氧合血红蛋白解离曲线右移 休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程休克的病理生理过程 炎症介质作用炎症介质作用炎症介质作用炎症介质作用 主要的炎症介质：主要的炎症介质：主要的炎症介质：主要的炎症介质：炎症介质的炎症介质的炎症介质的炎症介质的“瀑布样瀑布样瀑布样瀑布样”反应：反应：

15、反应：反应：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮、氧自由基等一氧化氮、氧自由基等u 炎症介质相互作用、相互促进炎症介质相互作用、相互促进休克的病理生理过程休克的病理生理过程 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 肺脏肺脏(Lungs)低灌注、缺氧低灌注、缺氧肺毛细血管肺毛细血管内皮细胞损害内皮细胞损害肺泡上皮肺泡上皮细胞损害细胞损害血管通透性血管通透性增加增加肺泡表面肺泡表面活性物质活性物质肺间质水肿肺间质水肿“死腔通气死腔通气”局限

16、性肺不张局限性肺不张“肺内分流肺内分流”急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）Acute respiratory distress syndromeARDS心心(heart)heart)舒张期过短、舒张压下降舒张期过短、舒张压下降舒张期过短、舒张压下降舒张期过短、舒张压下降 冠脉血供减冠脉血供减冠脉血供减冠脉血供减少少少少 心肌微循环血栓心肌微循环血栓心肌微循环血栓心肌微循环血栓 心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死肝脏肝脏(liver)liver)肝血窦微血栓肝血窦微血栓肝血窦微血栓肝血窦微血栓 肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死 解毒解

17、毒解毒解毒和和和和代谢能力减低代谢能力减低代谢能力减低代谢能力减低 内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症 多方面的紊乱多方面的紊乱多方面的紊乱多方面的紊乱脑脑(brain)brain)早期影响较小早期影响较小早期影响较小早期影响较小 灌注压下降灌注压下降灌注压下降灌注压下降 脑缺氧脑缺氧脑缺氧脑缺氧(hypoxemia)hypoxemia)血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加 脑水肿和颅内高脑水肿和颅内高脑水肿和颅内高脑水肿和颅内高压压压压肾肾血流重新分布和血量减少血流重新分布和血量减少血流重新分布和血量减少血流重新分布和血量减少 虑过率减少虑过率减少虑过率减少虑过率减

18、少 醛固酮增多醛固酮增多醛固酮增多醛固酮增多 水钠重吸收增多水钠重吸收增多水钠重吸收增多水钠重吸收增多 血流重新分布血流重新分布血流重新分布血流重新分布 肾小球坏死肾小球坏死肾小球坏死肾小球坏死 “急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰”胃肠道胃肠道肠道粘膜屏障损坏肠道粘膜屏障损坏肠道粘膜屏障损坏肠道粘膜屏障损坏 细菌和内毒素移细菌和内毒素移细菌和内毒素移细菌和内毒素移位位位位 “内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症”感染和感染和感染和感染和MODSMODS、MOFMOF少尿少尿少尿少尿无尿无尿无尿无尿Bacteria translationBacteria translationEndotox

19、emiaEndotoxemiaMutiple organs dysfunctional syndrome Mutiple organs dysfunctional syndrome 休克的临床表现休克的临床表现临床表现临床表现(Clinical presentation)Clinical presentation)休克代偿期：休克代偿期：血压正常血压正常或略升高或略升高脉压缩小脉压缩小 临床表现临床表现休克抑制期：休克抑制期：回心血量回心血量 心输出量心输出量 脑缺血脑缺血 肾缺血肾缺血 皮肤淤血皮肤淤血 神志淡漠神志淡漠昏睡昏迷昏睡昏迷 少尿无尿少尿无尿口渴口渴 皮肤紫绀、花皮肤紫绀、花斑，

20、四肢厥冷斑，四肢厥冷ARDS 呼吸困难呼吸困难吸氧不能缓解吸氧不能缓解 脉搏、血压脉搏、血压测不出测不出收缩压收缩压90mmHg脉压脉压20mmHg休克的诊断休克的诊断Diagnosis休克的诊断休克的诊断u 病史：病史：严重创伤、大量出血、严重感染、过敏、心功能不全严重创伤、大量出血、严重感染、过敏、心功能不全 u 临床表现临床表现紧张兴奋、皮肤湿凉、心率加快、脉压差降低、尿量减少等紧张兴奋、皮肤湿凉、心率加快、脉压差降低、尿量减少等 休克代偿期休克代偿期神志淡漠、皮肤苍白、心率细速、收缩压神志淡漠、皮肤苍白、心率细速、收缩压90mmHg、少尿等、少尿等 休克抑制期休克抑制期程程度度神志神志

21、口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压尿量尿量估计失血估计失血量量色泽色泽温度温度轻轻神志清楚神志清楚伴痛苦或伴痛苦或紧张紧张口渴口渴开始苍开始苍白白正常正常或发或发凉凉100bpm以下，有以下，有力力收缩压正常或偏收缩压正常或偏高，舒张压升高，高，舒张压升高，脉压变小脉压变小正常正常800ml以下以下中中神志清楚神志清楚表情淡漠表情淡漠很口很口渴渴苍白苍白发冷发冷100120 bpm收缩压收缩压7090mmHg，脉，脉压变小压变小尿少尿少8001600ml重重意识模糊意识模糊甚至昏迷甚至昏迷可能可能无主无主诉诉显著苍显著苍白、肢白、肢端青紫端青紫四肢四肢厥冷厥冷速而细弱速而细弱或摸不清或摸

22、不清收缩压收缩压70mmHg，或测不到或测不到少尿少尿或无或无尿尿1600ml以上以上休克严重程度评估休克严重程度评估休克的监测休克的监测休克的监测：休克的监测：一般监测一般监测一般监测一般监测 精神状态精神状态 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 尿量尿量(urine output)：反映生命器官的血流灌注情况，是休克反映生命器官的血流灌注情况，是休克 的一个早期指标的一个早期指标p 尿量尿量25ml/h,比重增加比重增加 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭p 尿量维持尿量维持30ml/h以上以上 休克已被纠正休克已被纠正 血压血压：脉率：脉率：早期诊断指标早期诊断指标 休克指数休克指数(shock i

23、ndex)：p 最常用监测指标，但不是最敏感的指标最常用监测指标，但不是最敏感的指标p 收缩压收缩压90mmHg,脉压差脉压差20mmHg：休克存在休克存在p 血压回升、脉压差增大：血压回升、脉压差增大：休克好转休克好转p 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg）p 无休克（无休克（2.0）休克的监测：休克的监测：一般监测一般监测一般监测一般监测p 休克一般最先出现脉率加快，然后才是血压下降休克一般最先出现脉率加快，然后才是血压下降休克的监测：休克的监测：特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测 中心静脉压（中心静脉压（CVP central vein pressure）p 反映全身血容

24、量、心功能的敏感指标，应连续监测反映全身血容量、心功能的敏感指标，应连续监测p 正常范围：正常范围：510 cmH2Op 15 cmH2O 心功能不全、肺循环阻力增高、静脉血管床过度收缩心功能不全、肺循环阻力增高、静脉血管床过度收缩p 20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭休克的监测：休克的监测：特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）p 正常范围：正常范围：615 mmHgp 较较CVP敏感敏感p 低于正常值：血容量不足低于正常值：血容量不足p 高于正常值：肺循环阻力升高高于正常值：肺循环阻力升高(左心功能不良）左心功能不良）p 同时可获得混合静脉

25、血标本进行血气分析同时可获得混合静脉血标本进行血气分析p 有创技术、可导致严重并发症，有创技术、可导致严重并发症，应严格掌握适应证应严格掌握适应证Swanz导管导管休克的监测：休克的监测：特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测 动脉血气分析动脉血气分析p 血液酸碱度：血液酸碱度：7.357.45p 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）:80100mmHgp 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2）：）：3644mmHgp 碱剩余（碱剩余（BE）：）：33mmol/L DIC的检测的检测p 血小板计数血小板计数3秒秒p 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原2%DIC诊断：诊断：3项以上异常项以上异常有休克和

26、微循环障碍表现有休克和微循环障碍表现休克的监测：休克的监测：特殊监测特殊监测特殊监测特殊监测 心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数(cardiac index)氧供应及氧消耗氧供应及氧消耗 胃肠粘膜胃肠粘膜pH值监测值监测 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定p 无氧代谢监测指标无氧代谢监测指标p 正常范围：正常范围：11.5mmol/Lp 乳酸盐值越高，预后越差乳酸盐值越高，预后越差p 危重病人可达危重病人可达2mmol/L，超过，超过8mmol/L则无生存可能则无生存可能休克的治疗休克的治疗休克的治疗休克的治疗(treatment)一般紧急治疗一般紧急治疗 创伤制动创伤制动 控制活动性大出血控

27、制活动性大出血 呼吸道通畅呼吸道通畅 正确体位正确体位 休克裤休克裤 建立静脉通路建立静脉通路 保温等保温等 休克的治疗休克的治疗休克裤休克裤裤子充气加压后，能驱使下肢、臀部和腹裤子充气加压后，能驱使下肢、臀部和腹部的血液（部的血液（约约7507501000ml1000ml）在）在1010分钟内回分钟内回输到中枢循环，保证心、肺、脑等生命重输到中枢循环，保证心、肺、脑等生命重要器官的血液供应，迅速纠正休克要器官的血液供应，迅速纠正休克 广泛使用于创伤出血性休克的急救转运广泛使用于创伤出血性休克的急救转运广泛使用于创伤出血性休克的急救转运广泛使用于创伤出血性休克的急救转运 慎用：头、胸外伤引起的

28、休克慎用：头、胸外伤引起的休克慎用：头、胸外伤引起的休克慎用：头、胸外伤引起的休克 禁忌：心脏压迫和张力性气胸禁忌：心脏压迫和张力性气胸禁忌：心脏压迫和张力性气胸禁忌：心脏压迫和张力性气胸 休克的治疗休克的治疗液体复苏液体复苏补充血容量补充血容量 根据休克严重程度，确定补液量根据休克严重程度，确定补液量 边监测边补液边监测边补液 先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾 首选复方氯化钠、平衡液，也可首选高渗盐溶液首选复方氯化钠、平衡液，也可首选高渗盐溶液 输低分子右旋糖酐可改善微循环输低分子右旋糖酐可改善微循环 大量出血时，需补充红细胞大量出血时，需补充红细

29、胞休克的治疗休克的治疗常用晶体液常用晶体液常用胶体液常用胶体液等渗液：乳酸林格氏液（平衡液）、复方氯化钠（林格氏液）、生理盐水等等渗液：乳酸林格氏液（平衡液）、复方氯化钠（林格氏液）、生理盐水等高渗液：高渗液：7.5%高渗氯化钠高渗氯化钠右旋糖酐、羟乙基淀粉溶液、明胶溶液右旋糖酐、羟乙基淀粉溶液、明胶溶液全血、浓缩红细胞、血浆全血、浓缩红细胞、血浆液体复苏的疗效判断液体复苏的疗效判断液体复苏的疗效判断液体复苏的疗效判断收缩压收缩压90mmHg,90mmHg,舒张压舒张压40mmHg40mmHg脉压脉压20mmHg20mmHg中心静脉压中心静脉压6 612cmH12cmH2 2O O心率心率10

30、0bpm30ml/h30ml/h呼吸正常呼吸正常意识清楚意识清楚扩容疗效标准扩容疗效标准休克的治疗休克的治疗积极处理原发病积极处理原发病 内脏大出血 消化道穿孔 腹腔内脓肿 过敏 休克的治疗休克的治疗纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 轻度酸中毒不需立即纠正 中重度酸中毒需用碱性药 最常用碱：5碳酸氢钠 血管活性药疗效不佳应想到酸中毒 休克的治疗休克的治疗血管活性药物血管活性药物（1 1）血管收缩剂：）血管收缩剂：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：兴奋心肌、升高血压、增加冠脉血流 间羟胺：间羟胺：效能较去甲肾上腺素弱，但维持时间长 多巴胺：多巴胺：抗休克时宜采用小剂量（10g/min*Kg）多巴酚丁胺

31、多巴酚丁胺 异丙肾上腺素异丙肾上腺素休克的治疗休克的治疗血管活性药物血管活性药物（2 2）血管扩张剂：）血管扩张剂：酚妥拉明酚妥拉明 酚苄明酚苄明 山莨菪碱山莨菪碱 硝普钠硝普钠（3 3）强心剂：）强心剂：强心甙如西地兰强心甙如西地兰休克的治疗休克的治疗DIC的治疗的治疗 肝素抗凝：一般为一般为1.0mg/kg1.0mg/kg，q6hq6h 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐 抗纤溶：氨甲苯酸、氨基己酸 补充凝血因子：新鲜血浆、冻干血浆、血小板等早期早期后期后期休克的治疗休克的治疗皮质类固醇皮质类固醇1）阻断）阻断a作用，扩张血管，改善微循环作用，扩张血管，改善微循环2）稳定溶酶体）稳

32、定溶酶体3）中和内毒素）中和内毒素4）促进三羧酸循环）促进三羧酸循环5）抗过敏）抗过敏6）促进肺）促进肺型细胞的分泌型细胞的分泌7）抗心肌抑制因子）抗心肌抑制因子用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克休克的治疗休克的治疗脏器功能维持脏器功能维持其他药物：其他药物：l 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等l 吗啡类拮抗剂如纳洛酮吗啡类拮抗剂如纳洛酮l 氧自由基清除物如氧自由基清除物如SODl 其他其他 低血容量性休克低血容量性休克失血性休克失血性休克(hemorrhagic shock)损伤性休克损伤性休克(traum

33、atic shock)l 血管或脏器破裂出血血管或脏器破裂出血l 组织损伤导致血浆丢失在体外或体内第三间隙组织损伤导致血浆丢失在体外或体内第三间隙l 血管活性物质释放血管活性物质释放l 疼痛和神经内分泌系统异常反应疼痛和神经内分泌系统异常反应l 大血管破裂大血管破裂l 脏器出血脏器出血失血性休克失血性休克Hemorrhagic shockHemorrhagic shock病因：病因：I.大血管破裂大血管破裂II.肝、脾等内脏破裂肝、脾等内脏破裂III.消化道内大出血消化道内大出血短时间内出血量超过全身总血量的短时间内出血量超过全身总血量的短时间内出血量超过全身总血量的短时间内出血量超过全身总血

34、量的2020时时时时 发生失血性休克发生失血性休克发生失血性休克发生失血性休克低血容量性休克的阶段低血容量性休克的阶段周围静脉收缩周围静脉收缩周围静脉收缩周围静脉收缩微血管灌注低下微血管灌注低下微血管灌注低下微血管灌注低下苍白苍白苍白苍白周围冰冷周围冰冷周围冰冷周围冰冷少尿少尿少尿少尿脉搏加速脉搏加速脉搏加速脉搏加速口渴口渴口渴口渴呼吸加速呼吸加速呼吸加速呼吸加速低血压低血压低血压低血压躯干温度降低躯干温度降低躯干温度降低躯干温度降低躁动不安躁动不安躁动不安躁动不安疼痛感降低疼痛感降低疼痛感降低疼痛感降低深部肌腱反射消失深部肌腱反射消失深部肌腱反射消失深部肌腱反射消失酸中毒性呼吸酸中毒性呼吸酸

35、中毒性呼吸酸中毒性呼吸重度苍白重度苍白重度苍白重度苍白意识不清意识不清意识不清意识不清死亡死亡死亡死亡治疗原则治疗原则 补充血容量 积极止血两大原则，不能偏废CVPCVP血压血压原原 因因处理原则处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全、血容量相对过多强心、纠正酸中毒（舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全、血容量不足补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系补液试验：补液试验：补液试验：补液试验：等渗盐水等渗盐水等渗盐水等渗盐水250ml250ml250ml250ml，于，于，于，于5 5 5 510101010分钟内经静脉注入分钟

36、内经静脉注入分钟内经静脉注入分钟内经静脉注入血压升高，血压升高，血压升高，血压升高，CVPCVPCVPCVP不变不变不变不变 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足血压不变，血压不变，血压不变，血压不变，CVPCVPCVPCVP升高升高升高升高 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 积极止血指压法止血药物急诊胃镜、肠镜三腔二囊管急诊手术止血举例：举例：门脉高压上消化道出血止血程序门脉高压上消化道出血止血程序门脉高压上消化道出血止血程序门脉高压上消化道出血止血程序大出血大出血大出血大出血止血药物止血药物止血药物止血药物急诊胃镜硬化急诊胃镜硬化急诊胃镜硬化急诊胃镜硬化剂注射或曲张剂注射或曲张

37、剂注射或曲张剂注射或曲张静脉套扎静脉套扎静脉套扎静脉套扎三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血压迫止血压迫止血急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术止血有效止血有效无效无效无效无效无效无效三腔二囊管三腔二囊管胃镜下硬化剂注射胃镜下硬化剂注射食管静脉曲张食管静脉曲张损伤性休克的治疗原则损伤性休克的治疗原则 补充血容量基本同失血性休克 适当镇静镇痛 避免二次损伤 重视重要脏器损伤的处理 预防感染脓毒性休克脓毒性休克Septic shock病因：病因：I.急性腹膜炎急性腹膜炎II.胆道感染胆道感染III.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻IV.泌尿系感染泌尿系感染脓毒性休克脓毒性休克(内毒素性休克

38、内毒素性休克)，主要为，主要为G G杆菌释放内毒杆菌释放内毒素导致素导致SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome)systemic inflammatory response syndrome)所致所致病因：病因：分类：分类：I.暖休克（高排低阻型）暖休克（高排低阻型）II.冷休克（低排高阻型）冷休克（低排高阻型）冷休克冷休克暖休克暖休克原因G感染，感染，G感染后期感染后期G感染早期神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长延长12秒脉搏细速细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）30每小时尿量30ml感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现治疗：治疗：u 补充血容量补充血容量u 控制感染控制感染u 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡u 心血管药物的应用心血管药物的应用u 皮质激素治疗皮质激素治疗u 其他治疗其他治疗pp 抗生素抗生素抗生素抗生素pp 手术引流手术引流手术引流手术引流思考题思考题u 简述休克的分类？简述休克的分类？u 简述失血性休克的治疗原则？简述失血性休克的治疗原则？u 休克有哪些监测指标？休克有哪些监测指标？u 休克有哪些重要临床表现？休克有哪些重要临床表现？