《麻醉病人护理》PPT课件.ppt

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1、第四章第四章麻醉病人的护理麻醉病人的护理教学目标教学目标I掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。用药的目的、种类。I掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。及处理方法。I熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。概念和麻醉方法。H了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。基本概念基本概念l麻醉麻醉(Anesthesia)(Anesthesia):指用药物或其它方指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目

2、的。暂时失去感觉，以达到无痛的目的。l麻醉学麻醉学(Anesthesiology)(Anesthesiology):研究消除病研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。创造良好条件的一门科学。l现代麻醉学现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。急救复苏和危重病医学的综合性学科。麻醉的发展史麻醉的发展史l中国古代麻醉史中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓麻沸散、洋金花、曼陀苓l现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展:150150年历史年历史(1846(1846年年)，MortonMorton在美

3、国麻省总医院公开演示了乙在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。页。l我国麻醉学的发展我国麻醉学的发展:19861986年国家教委决定年国家教委决定开设麻醉专业，开设麻醉专业，徐州医学院徐州医学院为我国第一个为我国第一个麻醉专业院校。麻醉专业院校。19891989年国家教委决定麻醉年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。学为一门独立的二级学科，一级临床科室。麻醉的基本任务麻醉的基本任务l消除手术所致的疼痛和不适感觉消除手术所致的疼痛和不适感觉l保障手术病人的安全保障手术病人的安全l为手术创造良好的工作条件为手术创造

4、良好的工作条件麻醉的分类麻醉的分类l全身麻醉全身麻醉:吸入、静脉麻醉吸入、静脉麻醉l椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉麻醉l局部麻醉局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、表面、局部浸润、区域阻滞、神经神经(丛丛)阻滞、静脉局部麻醉阻滞、静脉局部麻醉l复合麻醉复合麻醉:不同药物的复合、不同方法不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合的复合、特殊方法的复合l基础麻醉基础麻醉第一节第一节 麻醉前的护理麻醉前的护理l护理评估护理评估l护理诊断护理诊断l护理措施护理措施一、护理评估一、护理评估v健康史健康史：病史、麻醉及手术史、用药病史、麻醉及手术史、用药史、家族史、

5、个人史。史、家族史、个人史。v身体状况身体状况：一般资料、麻醉手术风险一般资料、麻醉手术风险评估、生命体征及营养状况等的观察。评估、生命体征及营养状况等的观察。v心理社会状况心理社会状况：了解病人对疾病、手了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度；对术前术方式、麻醉方式的认识程度；对术前准备护理配合和术后康复知识的了解程准备护理配合和术后康复知识的了解程度。度。麻醉前病情分五类麻醉前病情分五类(ASA)(ASA)lI I类类:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术lIIII类类:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍术无大

6、碍lIIIIII类类:器官病变较重，活动限，日常工作可，器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉但对麻醉和和手术仍有一定的风险手术仍有一定的风险lIVIV类类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险命安全，施行麻醉和手术均有危险lV V类类:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险常危险急诊手术评级后加急诊手术评级后加E E（emergencyemergency）二二.护理诊断护理诊断问题问题q恐惧恐惧/焦虑：焦虑：与对手术室环境陌与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有生、缺乏对手术和麻醉

7、的了解有关关q知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉缺乏有关麻醉及麻醉配合知识配合知识三三.护理措施护理措施l1、胃肠道准备、胃肠道准备：择期手术前：择期手术前：成人应禁食成人应禁食1212小时，禁饮小时，禁饮4 4-6-6小时；小儿术前应禁食（奶）小时；小儿术前应禁食（奶）4-84-8小小时，禁水时，禁水2-32-3小时小时。急诊手术：急诊手术：立即禁食禁饮。立即禁食禁饮。l2、局麻药过敏试验、局麻药过敏试验：酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。或半抗原，发生过敏反

8、应。三三.护理措施护理措施l3、麻醉前用、麻醉前用药药 麻醉前用药目的：麻醉前用药目的：常用麻醉前用药：常用麻醉前用药：麻醉前用药选择麻醉前用药选择:麻醉前用药目的麻醉前用药目的l使病人的情绪安定，合作使病人的情绪安定，合作l减少麻醉药的副作用，减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。增强麻醉的效果。l缓和或解除术前的疼痛，缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。提高痛阈。l减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。醉操作和减少术后肺部并发症。l抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。吐，心律失

9、常或心跳骤停的意外。麻醉前用药麻醉前用药l安定镇静药安定镇静药:安定、咪唑安定安定、咪唑安定l催眠药催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠硫喷妥钠、苯巴比妥钠l镇痛药镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼吗啡、度冷丁、芬太尼l抗胆碱药抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱(抑制腺体抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。肌，抑制迷走神经反射。)l特特殊殊用用药药:过过敏敏史史者者给给异异丙丙嗪嗪、苯苯海海拉拉明明、扑扑尔尔敏敏，有有支支气气管管哮哮喘喘者者给给氨氨茶茶碱碱，有糖尿病者给胰岛素等。有糖尿病者给胰岛素等。麻醉前用药的选择麻醉前用药的选择麻醉

10、种类麻醉种类镇静安定药镇静安定药镇痛药镇痛药抗胆碱药抗胆碱药局麻局麻任选一种任选一种用用不用不用乙醚全麻乙醚全麻任选一种任选一种酌情使用酌情使用用用椎管内麻醉椎管内麻醉任选一种任选一种腹部手术用腹部手术用用用氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉任选一种任选一种不用不用用用术前晚术前晚:口服安定、咪唑安定口服安定、咪唑安定术日晨术日晨:硬膜外硬膜外:苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.10.2gim，阿托品，阿托品 0.5mgim 全麻全麻:哌替啶哌替啶 50mg，非那根，非那根 25mg，阿托品阿托品 0.5mg im im三三.护理措施护理措施l4、麻醉物品的准备、麻醉物品的准备;药品准备：药品准备：麻醉药、急救药麻醉

11、药、急救药;设备准备：设备准备：麻醉机、监护仪、急救麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等等三三.护理措施护理措施l5、心理护理、心理护理l6、健康教育、健康教育介绍麻醉方法和手术方法及过程介绍麻醉方法和手术方法及过程指导病人控制情绪，保持心情愉快指导病人控制情绪，保持心情愉快讲解有关术后并发症的表现及预防方讲解有关术后并发症的表现及预防方法法鼓励病人尽可能做到生活自理鼓励病人尽可能做到生活自理第二节第二节 局部麻醉及护理局部麻醉及护理l局部麻醉局部麻醉（Localanesthesia）：）：是是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一应用局部麻醉药暂时阻

12、断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻简称局麻。l方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。醉。l广义广义的局麻包括椎管内麻醉。的局麻包括椎管内麻醉。一、常用局麻药一、常用局麻药l根据化学结构不同：根据化学结构不同：酯类酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等可卡因等 酰胺类酰胺类：如利多卡因如利多卡因、布比卡因、依替、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因卡因、罗哌卡因等。等。l根据局麻药作用维持时间：根据局麻药作用维持时间：短效局麻药：短效局

13、麻药：普鲁卡因普鲁卡因 中效局麻药中效局麻药：利多卡因利多卡因 长效局麻药：长效局麻药：布比卡因、丁卡因布比卡因、丁卡因二、局部麻醉方法二、局部麻醉方法 v表面麻醉表面麻醉(粘膜下神经末稍粘膜下神经末稍)v局部浸润麻醉局部浸润麻醉(手术野神经末稍手术野神经末稍)v区域阻滞区域阻滞(手术野周边神经末稍手术野周边神经末稍)v神经干神经干(丛，节丛，节)阻滞阻滞l将穿透力强的局麻药施用将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。稍以产生粘膜麻醉。l用于眼、鼻、口腔、咽喉、用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有

14、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注点滴、涂敷、喷雾、灌注等。等。l常用常用0.50.51 1丁卡因，一丁卡因，一次限量次限量4040毫克，毫克，2 2利多利多卡因，一次限量卡因，一次限量200200毫克。毫克。表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉 l局部侵润麻醉局部侵润麻醉 将局部麻药注射于将局部麻药注射于手术区手术区的组织内的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。为局部浸润麻醉。l常用常用0.51普鲁卡因，一次极量普鲁卡因，一次极量1 1克。注意：克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用

15、肾上腺素液内加用肾上腺素（2.5ug/ml),可延缓可延缓药液吸药液吸收，延长作用时间。收，延长作用时间。l一针技术一针技术一针技术一针技术l一针技术一针技术 方法是先方法是先在皮肤切口一端皮内注在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即才有痛感，此即一针技一针技术术(图图)。l然后分层注射，即由皮然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。深部扩大浸润范围。0.5%

16、Procaine0.25%Lidocaine区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 l采用局部浸润的方法，将采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉稍，称为区域阻滞麻醉(图图)。l常用于囊肿切除，肿块活常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注使手术区的局部解剖因注药难以辩认。药难以辩认。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 l神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 将局麻药注射到神将局麻药注射到神经或神经干的附

17、近，以阻滞神经传导，经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。使其支配区域产生麻醉作用。l颈丛阻滞颈丛阻滞l臂丛阻滞臂丛阻滞l肋间神经阻滞肋间神经阻滞常用局麻药常用局麻药 浓度剂量浓度剂量普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 麻醉种类麻醉种类常用浓度常用浓度一次量一次量mg常用浓度常用浓度一次量一次量mg常用浓度常用浓度一次量一次量mg表面麻醉表面麻醉12204024200浸润麻醉浸润麻醉0.251%10000.050.1%1000.250.5%400500脊椎麻醉脊椎麻醉56%1201501%加加GS10155%加加GS120硬膜外硬膜外23%8000.250.

18、3%759012400500臂丛麻醉臂丛麻醉1.52%8000.20.3%75901.52400500局麻药的不良反应及护理局麻药的不良反应及护理 l1 1、毒毒性性反反应应 指指单单位位时时间间内内血血液液中中局局麻麻药药浓浓度度超超过过了了机机体体的的耐耐力力而而引引起起的的中中毒毒症状。症状。l2 2、过敏反应（变态反应）：、过敏反应（变态反应）：与用药与用药量量无关无关，即使用很少量也可发生。酯类即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。局麻药过敏者较多。l表现：表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等低血压等l预防：预防：用药前做过敏试验，但假阳性

19、率用药前做过敏试验，但假阳性率达达40%中毒反应的常见原因中毒反应的常见原因l一次大剂量应用一次大剂量应用l局麻药误入血管局麻药误入血管l作用部位血管丰富，未酌情减作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素量，或局麻药未加肾上腺素l病人体质弱，病情严重病人体质弱，病情严重局麻药中毒反应表现局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制中枢神经及循环系统先兴奋后抑制l轻度轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐恐不不安、定向障碍等症状安、定向障碍等症状l中度中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震神志丧失、面部及四肢肌肉震颤颤l重度重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压惊厥、抽搐

20、、心率增加、血压上上升升、缺氧、缺氧中毒反应的治疗措施中毒反应的治疗措施l立即停药立即停药l镇静抗惊厥镇静抗惊厥：静注安定或：静注安定或2.5硫喷硫喷妥钠妥钠3-5ml，或速效肌松药。，或速效肌松药。l呼吸支持呼吸支持：如人工呼吸、给氧：如人工呼吸、给氧l循环支持循环支持：升压药，心跳停止应复苏：升压药，心跳停止应复苏中毒反应的预防措施中毒反应的预防措施4严格掌握剂量严格掌握剂量4麻醉前用适量镇静药麻醉前用适量镇静药4局麻药加肾上腺素局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml)4注药时反复回抽注药时反复回抽三、椎管内麻醉三、椎管内麻醉n将局麻药注入到椎管内，将局麻药注入到椎管内，阻阻滞脊神经滞脊神经的

21、传导，使其所支配的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。为椎管内麻醉或椎管内阻滞。椎管内麻醉椎管内麻醉n分类分类:1硬膜外麻醉硬膜外麻醉1蛛网膜下腔麻醉（腰麻）蛛网膜下腔麻醉（腰麻）1腰麻腰麻-硬膜外腔联合阻滞。硬膜外腔联合阻滞。S4L3T5C3解剖基础解剖基础成人脊髓终止于成人脊髓终止于L L1 1下缘或下缘或L L2 2上缘上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L L3 3以下以下解剖层次：解剖层次：l皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、带、硬膜外腔硬膜外腔、

22、硬脊膜、蛛网膜、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔蛛网膜下腔。1 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉l将局部麻醉药注入蛛网将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称醉，简称脊椎麻醉或腰脊椎麻醉或腰麻麻(图图)。l如取坐位穿刺，将重比如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第下腔，仅阻滞第3 3、4 4、5 5骶神经，即麻醉范围骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉鞍区麻醉，简称鞍麻。，简称鞍麻。腰麻分类腰麻分类n给药方式：单次或连续性椎管内麻醉给药方式：单次或连续性

23、椎管内麻醉l麻醉平面：麻醉平面：高平面：高平面：T2-4，适用于腹部手术，但可对，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。中平面：中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。正。低平面：低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。适用于盆腔及下肢手术。l局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重常用麻醉药常用麻醉药药药物物浓浓度度作用时间作用时间起效时间起效时间利多卡因

24、利多卡因1.5%2%11.5h58min丁卡因丁卡因0.25%0.33%1.52h1020min布比卡因布比卡因0.5%0.75%23h710min穿刺步骤穿刺步骤 l常常取取侧侧卧卧位位，背背部部与与手手术术台台的的边边缘缘平平齐齐，低低头头、弓弓腰腰、抱抱膝膝，脊脊椎椎尽尽量量弯弯曲曲，使使腰腰椎棘突间隙加宽。椎棘突间隙加宽。l穿穿刺刺点点宜宜选选择择在在L3-4L3-4或或4-54-5间间隙隙(图图)。两两侧侧髂髂嵴嵴间间的的连连线线通通过过L4L4棘棘突突或或L3-4L3-4间间隙隙，以以此作为定位基准。此作为定位基准。腰椎间隙定位图。腰椎间隙定位图。l消毒铺巾，在穿刺点用消毒铺巾，在

25、穿刺点用0.5-10.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针细腰穿针(22-26G)(22-26G)，正中进，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过行方向刺入，针尖经过皮肤、皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带黄韧带而进入而进入硬膜外腔硬膜外腔，再向，再向前推进，刺破前推进，刺破硬脊膜硬脊膜和和蛛网膜蛛网膜就进入就进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔。l穿过穿过黄韧带黄韧带和和硬脊膜硬脊膜时常有明时常有明显的突破感。显的突破感。l拔出针芯有脑脊液流出便可注拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药入局麻药(图图)。l常常用

26、用重重比比重重溶溶液液。如如:6:6普普鲁鲁卡卡因因含含糖糖溶溶液液(普普鲁鲁卡卡因因150150毫毫克克0.10.1肾肾上上腺腺素素0.20.2毫毫升升5 5葡葡萄萄糖糖2.32.3毫毫升升。11丁丁卡卡因因、1010葡葡萄萄糖糖、3 3麻麻黄黄碱碱各各1 1毫毫升升混混合合液液。0.750.75布比卡因布比卡因(含糖含糖)脊椎穿刺进针过程脊椎穿刺进针过程腰麻的腰麻的适应证适应证和禁忌证和禁忌证 l适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。l禁用禁用:l中枢神经系统疾病，如脑膜炎中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。灰白质炎、结核及

27、肿瘤等。l穿刺部位感染或脊柱畸形。穿刺部位感染或脊柱畸形。l心血管功能不全，如严重贫血、休克、心心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。力衰竭、高血压、冠心病等。l腹水或腹腔内巨大肿瘤。腹水或腹腔内巨大肿瘤。l凝血机能障碍。凝血机能障碍。腰麻并发症腰麻并发症 l血血压压下下降降 交交感感神神经经被被阻阻滞滞。可可肌肌注注麻麻黄黄碱碱30mg30mg，加加快快输输液液。因因牵牵拉拉内内脏脏而而引引起起的的应应暂暂停停手手术术。迷迷走走兴奋，心动过缓可静注阿托品兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg0.5mg。l呼呼吸吸抑抑制制 腰腰麻麻平平面面过过高高。吸吸氧氧、辅辅助助呼呼

28、吸吸、人人工工呼呼吸。吸。l头头痛痛 腰腰穿穿后后脑脑脊脊液液流流失失，颅颅内内压压下下降降，颅颅内内血血管管扩扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。预预防防：应应采采用用26G26G细细腰腰穿穿针针，避避免免多多次次穿穿刺刺，术术中中及术后应应注意补液，防止脱水。及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧去枕平卧12小时小时。治治疗疗:卧卧床床休休息息，输输液液、对对症症，必必要要时时用用生生理理盐盐水水(或或右旋糖酐右旋糖酐)作硬膜外腔填充。作硬膜外腔填充。l恶心呕吐恶心呕吐 低血压、迷走神经功能亢进、手术牵低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所

29、致。拉内脏等因素所致。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症处理。处理。l尿潴留尿潴留 骶骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。习惯床上排尿等原因所致。预防：指导病人练习床上排尿。预防：指导病人练习床上排尿。护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。腰麻并发症腰麻并发症 2、硬脊膜

30、外腔阻滞麻醉、硬脊膜外腔阻滞麻醉l将将局局麻麻药药注注入入硬硬脊脊膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经经根根，使使躯躯干干的的某某一一节节段段产产生生麻麻醉醉作作用用，称称硬硬脊脊膜膜外外腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，简简称称硬硬膜膜外外阻滞阻滞或或硬膜外麻醉硬膜外麻醉(图图)。l若若将将局局麻麻药药从从骶骶裂裂孔孔注注入入骶骶管管，则则称称骶骶管管阻阻滞滞或骶管麻醉。或骶管麻醉。l硬硬膜膜外外阻阻滞滞有有单单次次法法和和连续法两种。连续法两种。(图图)。硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况持续硬膜外麻醉情况 穿刺方法穿刺方法 l有有直入法直入法与与侧入法侧入法两种。两种。l腰腰部部穿穿刺刺时

31、时，针针尖尖抵抵黄黄韧韧带带时时均均有有一一种种坚坚实实感感，阻阻力力增增加加，突破黄韧带后便有突破黄韧带后便有落空感落空感。l确确定定针针尖尖已已在在硬硬膜膜外外腔腔，然然后后在在针针管管内内插插入入硬硬膜膜外外导导管管(图图)，拔拔针针后后导导管管应应留留置置23厘厘米米于于硬硬膜膜外外腔腔内内。先先经经导导管管注注射射试试验验剂剂量量(如如利利多多卡卡因因3-5ml)，试试验验剂剂量量指指相相当当于于一一次次腰腰麻麻的的剂剂量，量，5分钟后再注入分钟后再注入维持量维持量。黄韧带的弹性感黄韧带的弹性感穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。生理变化生

32、理变化 l硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。肪组织，以及丰富的静脉丛。l因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。l局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使因该处神经根的鞘膜较薄，易

33、被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛逐渐逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。适应证和禁忌证适应证和禁忌证 l凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢手术。手术。l禁忌证与腰麻相同。禁忌证与腰麻相同。影响硬膜外阻滞的因素影响硬膜外阻滞的因素l药物容量和注药速度药物容量和注药速度l导管位置和方向导管位置和方向l妊娠妊娠l低凝状态低凝状态硬膜

34、外麻并发症硬膜外麻并发症j最严重最严重:全脊髓麻醉。全脊髓麻醉。系系穿穿刺刺时时针针或或导导管管误误入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔未未发现，局麻药超量引起。发现，局麻药超量引起。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。处处理理：应应面面罩罩正正压压通通气气、气气管管插插管管、加快输液、升压药。加快输液、升压药。预预防防：注注药药前前先先回回抽抽、先先注注试试验验剂剂量量（3-5ml)3-5ml)并观察并观察5-105-10分钟分钟可预防。可预防。硬膜外麻并发症硬膜外麻并发症j穿刺针或导管误入血管穿刺针或导管误入血管j导管折断导管折断j局麻药毒性反应、恶心、呕吐局麻药毒性反应、

35、恶心、呕吐j神神经经损损伤伤(截截瘫瘫)、硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜外感染、外感染、脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征。椎管内麻醉护理措施椎管内麻醉护理措施l严密观察病情严密观察病情:腰麻患者应去枕平卧腰麻患者应去枕平卧12小小时，防止脑脊液外渗致头痛；硬膜外麻时，防止脑脊液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位者一般取平卧位6小时。测血压、脉搏、小时。测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴留。动、尿潴留。l维持呼吸功能维持呼吸功能:吸氧、气管插管、人工呼吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插

36、管吸引。管吸引。l维持循环功能维持循环功能:监测循环功能和血液动力监测循环功能和血液动力学，如血压下降、学，如血压下降、CVP下降应当扩容。下降应当扩容。ECG、尿量监测。、尿量监测。椎管内麻醉护理措施椎管内麻醉护理措施l防治腰麻后头痛防治腰麻后头痛:预防应采用预防应采用26G26G细细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗应注意补液，防止脱水。治疗:去枕去枕平卧平卧12小时小时，输液、对症，必要时用，输液、对症，必要时用生理盐水生理盐水(或右旋糖酐或右旋糖酐)作硬膜外腔填作硬膜外腔填充充。l对症处理对症处理:尿潴留可先诱导，否则无尿潴留可先

37、诱导，否则无菌导尿。菌导尿。第三节第三节 全身麻醉及护理全身麻醉及护理l概念概念l常用全麻药常用全麻药l全麻实施方法全麻实施方法l全麻常见并发症的防治全麻常见并发症的防治一、概念一、概念l全身麻醉全身麻醉Generalanesthesia：麻醉药麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，人体内，抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统，使病人神，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。程度的肌肉松弛。l方法方法：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、直肠灌注麻醉直肠灌注麻醉二、常用全麻药二

38、、常用全麻药l1、吸入麻醉药、吸入麻醉药：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，N2O）等）等l2、静脉麻醉药、静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等钠、异丙酚等l3、肌松药、肌松药：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等l4、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药：地西泮、咪唑安定、苯巴：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等1、吸入麻醉药、吸

39、入麻醉药药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用氟氟烷烷麻醉性能强，对呼吸麻醉性能强，对呼吸道无刺激性，术后恶道无刺激性，术后恶心呕吐发生率低、降心呕吐发生率低、降低心肌氧耗量低心肌氧耗量安全范围小，肌安全范围小，肌松作用不充分，松作用不充分，可致肝损害，易可致肝损害，易引起心律失常引起心律失常可用于冠心病可用于冠心病病人的麻醉诱病人的麻醉诱导和维持。国导和维持。国内应用少。内应用少。恩恩氟氟烷烷不刺激气道，不引起不刺激气道，不引起唾液和气道分泌物的唾液和气道分泌物的增加，肌松效果好，增加，肌松效果好，降低眼内压降低眼内压心肌抑制，呼吸心肌抑制，呼吸抑制，抑制，麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。适用

40、于眼持。适用于眼内手术。内手术。异异氟氟烷烷肌松良好，麻醉诱导肌松良好，麻醉诱导及苏醒快及苏醒快(10-15)，循，循环稳定，扩张支气管环稳定，扩张支气管易引起呛咳和屏易引起呛咳和屏气。气。麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。持。1、吸入麻醉药、吸入麻醉药药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用七七氟氟烷烷诱导迅速，对呼吸诱导迅速，对呼吸道无刺激性，舒张道无刺激性，舒张气管平滑肌，苏醒气管平滑肌，苏醒快快(10)遇碱石灰产生的遇碱石灰产生的分解产物对机体分解产物对机体有毒性有毒性麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。可用于哮喘患者。可用于哮喘患者。地地氟氟烷烷增强肌松药的药效，增强肌松药的药效，毒性低，麻醉

41、诱导毒性低，麻醉诱导和苏醒迅速，对循和苏醒迅速，对循环功能影响小环功能影响小沸点低，需用特沸点低，需用特殊的蒸发器，麻殊的蒸发器，麻醉性能较低，价醉性能较低，价格昂贵。格昂贵。麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。对心脏手术或心对心脏手术或心脏病人行非心脏脏病人行非心脏手术的麻醉有利。手术的麻醉有利。氧氧化化亚亚氮氮对呼吸道无刺激性，对呼吸道无刺激性，镇痛作用强，镇痛作用强，麻醉效能低，浓麻醉效能低，浓度过高时产生低度过高时产生低氧血症，需与氧氧血症，需与氧气同时吸入气同时吸入牙科及产科镇痛。牙科及产科镇痛。吸入麻醉药吸入麻醉药 l吸吸入入麻麻醉醉药药的的麻麻醉醉强强度度：氟氟烷烷异异氟氟烷烷恩恩氟

42、氟烷烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。乙醚七氟烷地氟烷笑气。l吸入麻醉药的毒性吸入麻醉药的毒性由高由高低：氟烷、恩氟烷、七氟低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。2、静脉麻醉药、静脉麻醉药药物种类药物种类 麻醉作用麻醉作用iv起效起效时间时间维持时间维持时间不良反应不良反应硫喷妥钠硫喷妥钠 镇静、催眠。麻镇静、催眠。麻醉诱导。醉诱导。20秒秒1520分钟分钟 喉痉挛、支喉痉挛、支气管痉挛气管痉挛氯胺酮氯胺酮镇痛、分离性麻镇痛、分离性麻醉。全麻诱导、醉。全麻诱导、维持，小手术。维持，小手术。30-60秒秒 1520分钟分钟 颅压、眼压颅压、眼压，幻觉、，幻觉

43、、噩梦噩梦异丙酚异丙酚镇静、催眠，轻镇静、催眠，轻微镇痛。全麻诱微镇痛。全麻诱导，门诊小手术。导，门诊小手术。30-40秒秒 3-10分钟分钟血压血压心率心率羟丁酸钠羟丁酸钠 镇静、催眠。全镇静、催眠。全麻诱导、维持。麻诱导、维持。5-10分分钟钟4560分钟分钟 呼吸道分泌呼吸道分泌物增多物增多3 3、肌松药、肌松药l去极化肌松药：去极化肌松药：琥珀胆碱。起效快，琥珀胆碱。起效快，肌松完全且短暂，主要用于全麻时肌松完全且短暂，主要用于全麻时的气管插管。的气管插管。l非去极化肌松药：非去极化肌松药：筒箭毒碱、泮库筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。

44、主要用于术中维持肌肉松溴铵等。主要用于术中维持肌肉松弛，也可用于全麻气管内插管。弛，也可用于全麻气管内插管。4、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药l目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道分泌物以防误吸、消除手术或麻道分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引起的不良反射。醉引起的不良反射。l用药时间：术前用药时间：术前3060分钟或术中。分钟或术中。l常用药物：见表。常用药物：见表。麻醉辅助用药麻醉辅助用药药物药物类型类型作用作用药名药名安定安定镇静药镇静药镇静、催眠、抗焦虑、抗镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥惊厥地西泮地西泮咪达唑仑咪达唑仑催眠药催眠药镇静、催眠、抗惊厥镇静、催眠、抗惊厥苯巴

45、比妥苯巴比妥司可巴比妥司可巴比妥镇痛药镇痛药镇痛、镇静镇痛、镇静神经安定镇痛剂神经安定镇痛剂吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼/氟哌啶氟哌啶抗胆抗胆碱药碱药抑制腺体分泌、解除平滑抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌痉挛和迷走神经兴奋阿托品阿托品东莨菪碱东莨菪碱三、全麻的实施方法三、全麻的实施方法l1、全麻的诱导、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。：病人从清醒转入麻醉状态的过程。吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法静脉诱导法l2、全麻的维持、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。器官功能正常。吸入麻醉药维持：吸入麻醉药维持：N2O-O

46、2-挥发性麻醉药合用挥发性麻醉药合用静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术全身复合麻醉：全身复合麻醉：u全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药松药u静吸复合麻醉：静麻静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药间断吸入挥发性麻醉药l3、麻醉复苏、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。：病人由麻醉状态转入清醒的过程。开放滴醚示意图开放滴醚示意图 吸入麻醉的实施吸入麻醉的实施l诱导诱导:病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱病人从清醒转入麻

47、醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。最常用。l维持维持:经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。l深度判断深度判断:以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。l恢复恢复:较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉

48、较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。冷丁可镇静，防止躁动。静脉麻醉静脉麻醉 将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。而产生全麻状态者称静脉麻醉。l常用药常用药:硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。l氯胺酮氯胺酮:分离麻醉分离麻醉,1-2mg/kg静注静注,4-,4-10mg/kg肌注肌注l异丙酚异丙酚:2-2.5mg/kg静注诱导。静注诱导。四

49、、全麻常见并发症的防治四、全麻常见并发症的防治l呼吸系统呼吸系统1、呼吸暂停：、呼吸暂停：原因：原因：静脉麻醉时未行气管插管；也见静脉麻醉时未行气管插管；也见于拔管后，于拔管后，药物的残余作用。药物的残余作用。临床表现：临床表现：胸部无呼吸动作、发绀。胸部无呼吸动作、发绀。处理：处理：立即施行人工呼吸，必要时气管立即施行人工呼吸，必要时气管内插管行人工呼吸。内插管行人工呼吸。预防：预防：加强监测，备好各项急救物品，加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。l2、上呼吸道梗阻：、上呼吸道梗阻：&原因：原因：常见原因为常见原因为机械性梗阻机

50、械性梗阻如舌后坠、如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及机能性梗阻，机能性梗阻，如喉或支气管痉挛。如喉或支气管痉挛。&临床表现：不全梗阻表现为临床表现：不全梗阻表现为呼吸困难并呼吸困难并有鼾声有鼾声；完全梗阻者有；完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹鼻翼扇动和三凹征征。&处理：处理：立即置入口咽或鼻咽通气道或人立即置入口咽或鼻咽通气道或人工呼吸工呼吸。l3、急性支气管痉挛：、急性支气管痉挛：K原因：原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。K临床表现：临床表现：呼吸困难