小讲课风湿科常用药物.pptx

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1、风湿科常用药物非甾类抗炎药（NSAIDs）慢作用药（改变病情药、细胞毒药，DMARDs）糖皮质激素常用中成药生物制剂核素治疗疾病特异性药：痛风、骨关节炎、骨质疏松。第1页/共69页非甾类抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs,NSAIDs)第2页/共69页作用：镇痛、解热、抗炎、抗凝第3页/共69页作用机制作用机制第4页/共69页常用NSAIDs用法用量第5页/共69页常用NSAIDs用法用量第6页/共69页NSAIDs不良反应l消化系统 消化不良、胃烧灼感、胃痛、消化道出血 肝毒性l神经系统 头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识模糊、幻觉l血液系统 粒细胞减

2、少甚至缺乏、血小板缺乏、全血细胞减少l皮肤 过敏反应l呼吸系统 哮喘发作l泌尿系统 肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功能第7页/共69页NSAIDs禁忌症(1)对非甾体类抗炎药过敏者；(2)急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者；(3)有出血倾向、凝血障碍或止血功能不全者；(4)肝功肾功严重受损者；(5)心功能严重受损者；(6)妊娠和哺乳妇女。第8页/共69页减少不良反应个性化用药 疾病，年龄，危险因素应用药物前体 洛索洛芬等经皮应用 酮洛芬凝胶 双氯芬酸乳剂其他 服药方法 餐后/同服 剂型 肠溶/缓释/控释 减少刺激 根本性改变？第9页/共69页环氧化酶（COX）理论两种同功酶：COX-1和C

3、OX-2 75%同源性 COX-1 稳定表达型，由管家基因（Housekeeping gene）所编码，组成酶在一般情况下浓度保持稳定。主要存在于血管、胃、肾等组织中，具有多种生理功能，如参与胃黏膜血流、胃黏液分泌的调节、维持胃肠黏膜完整性，参与血管舒缩、血小板聚集及肾功能等的调节。NSAIDs不良反应的毒理学基础：对COX-1的抑制第10页/共69页COX-2诱导型可被IL-1、内毒素、醋酸佛波豆寇酯（PMA）、生长因子、细胞因子以及肿瘤促发因子等诱导参与机体的炎症反应、免疫调节、呼吸道、心血管、神经系统以及肿瘤等多种疾病的病理生理过程。在炎症部位能被诱导急剧升高，从而引起炎症组织中PG的含

4、量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热。NSAIDs发挥药效的基础：对COX-2的抑制。第11页/共69页NSAIDs诱发胃十二指肠溃疡的危险因素老年人（60岁以上）有胃溃疡病史或消化道出血史既往服用过抗酸药，H2-阻滞剂剂量过大或两种以上联用患有其他慢性病，如慢支、冠心病等药物相互作用，如同时应用糖皮质激素者嗜酒者，嗜烟者第12页/共69页预防和治疗NSAIDs诱发的胃肠道疾病尽可能使用一种且尽量应用低剂量选用COX-2特异性抑制剂奥美拉唑 可预防和治愈NSAIDs引起的胃十二指肠溃疡高危人群 米索前列醇预防溃疡病硫糖铝、H2阻滞剂 不推荐常规使用 第13页/共69页高危因素年龄大于6060

5、岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐 2.0mg/d12.0mg/d1，肾功下降者肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等第14页/共69页改善病情的抗风湿药Disease modify anti-rheumatic drugs，DMARDs 第15页/共69页DMARDs 的主要药物慢作用抗风湿药：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂免疫抑制剂：甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A等第16页/共69页羟氯喹（HCQ）抗炎：抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能，抑制成纤维细胞的生长抑制免疫：抑制抗原抗体的相互作用和免疫复合物的生成，干扰吞

6、噬细胞和淋巴细胞的功能抑制DNA、RNA和蛋白合成稳定溶酶体膜阻止前列腺素合成第17页/共69页羟氯喹（HCQ）干扰抗原递呈抑制细胞因子 IL-1，IL-6其他 抑制NK细胞、植物血凝素激活作用、免疫球蛋白的产生第18页/共69页羟氯喹（HCQ）光线过滤作用 SLE 保护性作用 抗炎 抑制磷脂酶A 抗血小板 但不延长出血时间 抗高脂血症内分泌代谢作用 降低1，25-（OH）VitD抗感染其他 第19页/共69页羟氯喹（HCQ）药代动力学 28小时 血浆高峰 6个月 平台浓度5070%肾脏 1530%肝脏最浓集 肝脏 垂体 皮肤 肾脏 视网膜色素层第20页/共69页羟氯喹（HCQ）第21页/共6

7、9页柳氮磺胺吡啶（SASP）5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通过偶氮结合抗炎 抗菌 抗风湿竞争性抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶酸合成减少，引起嘧啶和嘌呤合成障碍1020%小肠吸收 45天 恒定血药浓度 大部分 完整结构 结肠 结缔组织 较强的亲和力第22页/共69页柳氮磺胺吡啶（SASP）用法：11.5g/d开始 24g/d 治疗量 每周增加500mg维持量：每日2g起效 23月 第23页/共69页柳氮磺胺吡啶（SASP）适应症RAAS反应性关节炎溃疡性结肠炎与克罗恩病第24页/共69页柳氮磺胺吡啶（SASP）不良反应胃肠道反应 20%纳差 恶心呕吐 过敏反应 皮疹 肝炎 粒

8、细胞减少 部分 精子数减少 可逆 头痛 全身不适 贫血等第25页/共69页甲氨蝶呤 Methotrexate二氢叶酸还原酶拮抗剂/叶酸拮抗剂 抑制DNA及RNA合成 抑制细胞增殖及复制抑制淋巴细胞增殖抑制单核细胞产生TNF-a，IL-1，IL-8抑制内皮细胞的DNA合成第26页/共69页甲氨蝶呤 Methotrexate适应症RA成人Still病PMDM银屑病及银屑病关节炎其他 SLE，AS，血管炎，白塞病，PSS，SSc 炎性肠病与生物制剂联合用药 疗效明显增强 第27页/共69页甲氨蝶呤 Methotrexate严密监测肝功能、肾功能、全血象、小便常规，必要时行胸部X线检查、肝活检、骨髓穿

9、刺、肺功能试验。口服，肌注，静滴/静推常规用法：10-25mg，每周1次 RA 关节腔注射 狼疮脑 鞘注 地米 5mg+MTX 10mg qw第28页/共69页甲氨蝶呤 Methotrexate不良反应 胃肠道 恶心呕吐 腹泻 肝毒性骨髓抑制 药物性间质性肺炎 特异性超敏反应 第29页/共69页来氟米特 Leflunomide 有效成分 体内代谢产物A771726(M1)抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的传导。第30页/共69页来氟米特 Leflunomide RA 成人 儿童 SLE韦格纳肉芽肿PsAPSS PM器官移植 第3

10、1页/共69页来氟米特 Leflunomide 负荷给药 100mg/d 3天 不能耐受 持续给药 10mg/d（常用）20mg/d（少用）联合给药 LFM+MTX（注意肝毒性！）第32页/共69页来氟米特 Leflunomide 免疫抑制、骨髓抑制 肝毒性 每月1次6个月 超过3倍以上 停药 洗脱皮肤反应 stevens-Johnson综合征(罕见）中毒性表皮坏死松解症（罕见）呼吸系统 间质性肺炎恶性肿瘤第33页/共69页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂，主要作用：细胞周期的S 期，影响DNA 合成抑制体液免疫和细胞免疫反应，对B 细胞

11、增殖的抑制作用较强，可使抗体生成减少。强而持久第34页/共69页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）适应症适应症第35页/共69页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）不良反应第36页/共69页环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）注意事项第37页/共69页 硫唑嘌呤 Azathioprine 抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。适应症每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg(2)50mg(3)100mg 第38页/共69页 环孢素 Ciclosporin 山地明、赛斯平、田可、

12、新山的明 特异性地抑制辅助性T淋巴细胞的活性，抑制B淋巴细胞的活性。能选择性抑制T淋巴细胞所分泌的白细胞介素-2、-干扰素，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白细胞介素-1能抑制体内抗移植物抗体的产生。第39页/共69页其他霉酚酸酯Mycophenolate Mofetil，MMF骁悉沙利度胺 Thalidomide反应停 青霉胺 Penicillamine 金诺芬 Auranofin 第40页/共69页糖皮质激素 抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克第41页/共69页内源性l可的松 Cortisone Cortisone l氢化可的松 HydrocortisoneHydrocortisone外源性l泼尼

13、松 PrednisonePrednisonel泼尼松龙 PrednisolonePrednisolonel甲泼尼龙MethylprednisoloneMethylprednisolonel倍他米松 BetamethasoneBetamethasonel地塞米松 DexamethasoneDexamethasone 常用的激素分类正常分泌正常分泌1020mg/d,8:001020mg/d,8:00高峰高峰,傍晚低谷傍晚低谷大手术则分泌大手术则分泌75-150mg75-150mg第42页/共69页药物等效剂量（mg）相当抗炎作用血清半衰期（分）HPA抑制时间（天）氢化可的松201.0901.251

14、.50强的松54.0601.251.50强的松龙54.02001.251.50甲强龙45.01801.251.50地塞米松0.75252002.75倍他米松0.75253003.25常用激素的比较第43页/共69页 常用激素地塞米松片 0.75mg 地塞米松磷酸钠注射液 1mL:5mg甲泼尼龙片（美卓乐）4mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 (1)40mg(2)500mg 醋酸泼尼松片 5mg 醋酸泼尼松龙片 5mg 氢化可的松注射液(醇型)20mL:100mg醋酸氢化可的松注射液 5mL:125mg琥珀酸钠氢化可的松 135mg/支 第44页/共69页曲安奈德化学名称:9-氟-11，21-二羟基-1

15、6，17(1-甲基亚乙基)双(氧)孕甾-1，4-二烯-3.20-二酮性状：微细颗粒的混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后呈均匀的乳白色混悬液。规格：1ml:40mg第45页/共69页曲安奈德 强 持久 抗炎 抗过敏抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;抑制B细胞转化为浆细胞，干扰体液免疫;稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放;抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应;增加肥大胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性;使血管敏感性增高，收缩性加强，减少局部充血及体液外渗;对纤维母细胞DNA有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。第46页/共69页曲安奈德 强 持久 抗炎 抗

16、过敏适应症1、类风湿性关节炎，骨关节炎，AS，PsA，痛风2、支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹。3、急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。4、各种皮肤病(如神经性皮炎、温疹、牛皮癣、疤痕疙瘩、肥厚性疤痕等)。第47页/共69页关注激素的副作用医源性库欣综合征，满月脸、向心性肥胖、紫纹、易出血倾向骨质疏松或骨折、肱或股骨头缺血性坏死并发和加重感染、创口愈合不良；糖尿病倾向水钠潴留、水肿、高血压精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍胃肠道刺激(恶心、呕吐)、消化性溃疡或肠穿孔青光眼、白内障月经紊乱、儿童生长发育受抑制；第48页/共69页以下情况禁用或慎用：(1)对肾上腺皮质激素类药物

17、过敏者；(2)严重的精神病史；(3)活动性胃、十二指肠溃疡；(4)新近胃肠吻合术后；(5)较重的骨质疏松；(6)明显的糖尿病；(7)严重的高血压；(8)未能用药物控制的病毒、细菌、真菌感染；(9)活动性肺结核第49页/共69页生物制剂第50页/共69页生物制剂的概念和分类利用现代生物技术，借助某些微生物、植物或动物来生产所需的药品，采用DNA重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物 常用的生物制剂：针对淋巴细胞：T细胞：阿贝西普(Abatacept)、B细胞：利妥昔单抗(Rituximab)针对细胞因子 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂：依那西普(etanercept)英夫利昔单抗(inf

18、liximab)阿达木单抗(adalimumab)IL-1拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)IL-6拮抗剂：妥珠单抗第51页/共69页商品名商品名化学名化学名生产生产/经销商经销商上市日期上市日期规格规格用法用法益赛普注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白上海中信国健药业有限公司2005年白色冻干粉12.5mg/支25mg/支皮下注射，25mg，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解恩利注射用依那西普全人源化可溶性肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂惠氏制药有限公司1998年（国外）2010年白色冻干粉25mg/支25mg皮下注射，每周两次或50mg每周一次强克注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一

19、抗体融合蛋白上海赛金生物医药有限公司2012年25mg/瓶注射剂(无菌粉末)50mg，皮下注射，每周一次。依那西普第52页/共69页抗肿瘤坏死因子单抗商品名商品名化学名化学名生产经销商生产经销商上市日期上市日期规格规格用法用法类克Remicade英夫利西单抗Infliximab瑞士Cilag AG公司生产，在中国由西安杨森公司负责上市1998年（国外）2007年（中国）每支100mg3-5mg/kg 在0、2、6进行。然后，每6-8周一次。修美乐阿达木单抗Adalimumab美国雅培(Abbott)1997年（国外）2010年（国内）预充注射液 40 mg/0.8 mL40 mg/次，每2周皮

20、下注射1次第53页/共69页妥珠单抗（雅美罗）重组人源化抗人白介素6(IL-6)受体单克隆抗体由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞通过DNA重组技术制得。2013年11月在中国上市【规格】80mg/4ml；200mg/10ml；400mg/20ml成人推荐剂量 8mg/kg，每4周1次 静脉滴注可与MTX或其它DMARDs药物联用出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，剂量减至4mg/kg第54页/共69页利妥昔单抗（美罗华 rituximab）一种由鼠抗人B细胞CD20高变区和人IgG恒定区组成的人鼠嵌合抗体。1997年 B细胞恶性肿瘤的治疗2006年 美国FDA批准 对一种或多种抗TN

21、F-治疗方案不敏感的中度至重度 成年RA患者甲氨蝶呤联合治疗用法：500-1000mg，隔2周再用一次，疗效可持续48周。第55页/共69页常用中成药第56页/共69页雷公藤多甙 卫矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook.f.)的去皮根部提取的总苷体外试验表明本药具有较强的抗炎作用和免疫抑制作用。雷公藤总苷片 10mg常规用法：1020mg tid第57页/共69页雷公藤多甙 不良反应第58页/共69页白芍总甙（帕夫林）养血、益气、止痛、通络白芍中提取出的一组糖甙类物质，包括芍药甙、羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰芍药甙，统称为白芍总甙。主要有效成分 芍

22、药甙占90%以上毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度腹痛、纳差等。胶囊剂：0.3g常规用法：600mg tid第59页/共69页青藤碱（正清风痛宁）中药青风藤的提纯品能降低异常升高的免疫球蛋白，对细胞免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素的合成与释放，具有抗炎作用。常规用法：34片 tid副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。第60页/共69页鹿瓜多肽复方制剂：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子作用消炎镇痛作用保护骨关节结构和功能免疫调节作用改善局部血液循环，为病变部位的修复提供良好的血供环境调节钙磷代谢平衡，增加骨钙

23、沉积，调节维持骨容量第61页/共69页鹿瓜多肽规格：4ml/8mg用法用量：肌肉注射，24ml，Bid；静脉滴注，812ml，加入250500ml葡萄糖或生理盐水注射液中，Qd不良反应：较少，过敏体质慎用第62页/共69页核素治疗第63页/共69页云克（锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液）利用锝99Tc的价态变化，通过失去或获得电子而不断消除人体内的自由基，保护SOD活性，抑制病理复合物的产生，防止自由基对组织的破坏，同时对炎症介质IL-1、PG、组胺的产生和释放有抑制作用二磷酸盐通过螯合金属离子可降低金属蛋白酶的活性，使软组织的破坏受抑制，对破坏的软组织和软骨有修复作用。二磷酸盐对骨、关节和滑膜

24、组织有良好的靶向性，被骨吸收后，能抑制磷酸钙结晶的形成，延缓磷灰石结晶聚集成大块晶体，使关节变形延迟，同时能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收。第64页/共69页云克（锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液RA，OA，AS，骨质疏松规格：A剂：5ml，内含锝99Tc0.05ugB剂：亚甲基二磷酸5mg、氯化亚锡0.5mg用法用量：1014日一疗程不良反应：偶见皮疹，注射部位红肿，纳差、乏力、月经增多第65页/共69页痛风治疗药物急性期：糖皮质激素，NSAIDs，秋水仙碱 抑制尿酸生成药：别嘌醇 0.1 Qd 非布司他40mg Qd促进尿酸排泄药：苯溴马隆 50mg Qd第66页/共69页骨关节病治疗药物透明质酸（施沛特、欣维可）：关节腔内注射氨基葡萄糖（葡力胶囊，2粒 Tid）双醋瑞因（安必丁，1粒 QdBid）第67页/共69页骨质疏松促进骨合成碳酸钙 2片 TID骨化三醇 0.25ug BiD抗骨吸收药物双磷酸盐类：阿仑磷酸盐（固邦10mg Qd；福善美70mg Qw）利塞膦酸钠 5mg QD降钙素类：鲑鱼降钙素（密钙息）针剂：50IU/支，鼻喷剂：2ml,4400IU，每喷200IU第68页/共69页谢谢您的观看！第69页/共69页