建设工程竣工验收消防备案申报表(填写模版)1.pdf

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1、K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期 20122012 年 1111月 1 1 日建设单位要 负 责 人工程名联系xxxx 大酒店大酒店李新李新称人工程地竣工验收完成日xxxx 县县 xxxx 路路 2828 号号址期新建扩建改建（装修建筑保温 改变用类别途）建设工程质量监督消防设计备案凭证XXXX 质监局质监局机构文号法 定 代单位类资质表 人/单位名称别等级主 要 负责 人设计单xxxx 建筑设计有限公司建筑设计有限公司甲级甲级孙秀孙秀位xxxx 建筑

2、工程有限公司建筑工程有限公司施工单位xxxx 消防工程公司消防工程公司/监理单位单体建筑名称xxxx 大酒店大酒店/设置位置储设置罐型式储存形式堆储场量建筑保温结构类型框架框架/xxxx 监理公司监理公司耐火等级二二/壹级壹级壹级壹级/甲级甲级王朝王朝张三张三/葛壮葛壮xxxx 有限公司有限公司法 定 代 表 人/主李洪李洪联系电话联系电话使用宾馆宾馆性质饭店饭店37000WSJ00000137000WSJ0000011111联系人陈虹陈虹宁静宁静联系电话345634567897893456345640040034563456401401层 数建筑占地地地高度（m）面积（m2）上下5 5/1

3、1/2121/20002000/4567456789089045674567李四李四891891/56785678毕磊毕磊9090建筑面积（m2）地上100010000 0/地下16001600/总容量（m3）浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他地上半地下储存物质/地下名称储存物质/名称材 料保温层AB1B2五五类别数使用原有用外保温外保温新建新建性质途1 1页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分装 修部位装修面积（m2）使用性质验收情况合格合格合格合格合格

4、合格统 消 防 水源 消 防 电源 装 修 防火 建 筑 保温合格合格合格合格合格合格统其他灭火设施防烟排烟系统合格合格自动喷水灭火系合格合格器/合格合格其他：/室内消火栓系统合格合格 灭 火合格合格火灾自动报警系合格合格顶棚墙面地面隔断 固定家具 装饰织物 其他1000010000酒店酒店验收内容防火分区室外消火栓系统装修层数原有用途验收情况合格合格合格合格地上地上 1515新建新建验收内容 安 全疏散 防 烟分区 消 防电梯防爆/合格合格验收情况合格合格装修工程验收内容 建 筑 类别 总 平 面布局 平 面 布置其他需要说明的情况：申报局部（装修）验收的，在本栏中注明。（例如：原建筑地上1

5、0 层，建筑面积 50000 平方米，装修所在层数为地上二层，装修面积700 平方米，使用功能为KTV）说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填

6、写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：2 2页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证

7、明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。即使生活费尽心思为难你，你也要竭尽全力熬过去；即使别人想方设法刁难你，你也要坚强勇敢挺过去。做人当自强。自己强，比什么都强！不求事事顺利，但求事事尽心；不求控制他人，但求掌握自己。记住，没有伞的孩子，必须努力奔跑。靠自己的人，命最好！3 3页脚内容页脚内容