Toldts间隙.pdf

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1、 a 腹腔镜下大肠癌手术时经常提到 Toldts 间隙,请问其含义及临床应用.Toldts 间隙为融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称 Toldts 筋膜，其中潜在的间隙称 Toldts间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。建议楼主看看胚胎学。对腹部手术有很大帮助。腹腔镜胃肠手术是在腹腔镜胆囊切除术基础上发展起来的技术。其优点是腹壁切口小,病人术后痛苦轻,下床活动早,尤其是胃肠功能恢复快。但其手术难度较腹腔镜胆囊切除术大得多，了解腹腔镜下腹部及盆腔的各结构，有助于我们的手术顺利进行，ToldtS 线及其腹膜组成的相关间隙就是腹腔镜下

2、的重要标志之一。在乙状结肠第一曲外侧缘肠壁或系膜与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间，存在固定的粘连带(图 1)。沿着此粘连带向头侧，可见乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，作为左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，此融合线被形象地称为“黄白交界线”(图 2)，即 ToldtS 线。切断粘连带，沿着 ToldtS 线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连ToldtS 筋膜(图 3)。在肾前筋膜后面，可见左输尿管向尾侧走行(图 4)。在乙状结肠系膜根部的中线侧做腹膜切口。通过此切口，在乙状结肠系膜后

3、的疏松结缔组织间隙内“开窗”，并向上扩展至腹主动脉前表面的肠系膜下动脉根部，通过“窗口”，可见这层主动脉前筋膜延续自左侧的肾前筋膜(图 5)。向尾侧延长左半结肠两侧的腹膜切口，并将分离平面延伸至直肠后间隙，可见肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘，进入盆腔，移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层；同时，筋膜层内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经(图 6)。ToldtS 线的经典描述是：覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的外侧反折，位于肾前筋膜和肾后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧，从胚胎学角度来看，它是结肠系膜在发育过程中与后外侧腹壁的愈着边界；从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织

4、的分界线和两者表面腹膜的反折部位；从外科学角度来 a 看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。我们的实践表明，在 Toldts 线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的 ToldtS 筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。经典的左半结肠切除术是在结肠系膜后外侧的 ToldtS 筋膜间隙中进行的，这一解剖操作非常容易，几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。实践表明，将左半结肠向中线侧翻转，就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜。腹腔镜下可见，它覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。