院感管理制度(共61页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中山市黄圃人民医院中西医结合科 感染管理职责制度目录一、 医院感染管理组织医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。 医院感染管理委员会 （ 院长任主任委员） 医院感染管理科 （常设机构） 临床科室感染管理小组 二、 医院感染管理委员会职责1、 依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组

2、织设施。对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。 3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。 4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。 5、支持感染管

3、理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。 6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。三、 医

4、院感染管理科职责1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。4、 参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。5、 对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫

5、生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。6、 开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。 7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。四、 医院感染管理小组职责1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。4、要求监控（兼职）医师对本科疑

6、似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染

7、病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。五、 医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延

8、，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、 护理部医院感染管理工作职责1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其

9、他与医院感染相关工作。七、 医务科医院感染管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。八、 总务科感染管理工作职责1、严格执行各类法律法规，负责组织医院废物的收集、交接、运送、管理及无害化处理

10、工作并监控。2、负责对污水的处理、排放工作，符合国家“医院机构水污染排放标准”（GB18466-2005）要求。3、监督医院餐饮部门、营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5、重大突发疫情时；根据需要进行人力、物流调配与处理。6、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他与医院感染相关工作。九、 设备科院感管理工作职责1、对购入的一次性使用医疗卫生用品进行审核，符合国家法规要求。对其储存、使用及用后处理进行监督。2、对购入的消毒设备进行审核，符合国家法规要求。3、对消毒设备定期进行保养、检测，确保正常、安全使用。4、完成医

11、院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。十、 信息科院感管理工作职责1、负责医院感染监测软件的设计与维护。2、提供医院感染监测与控制所需的数据。3、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。十一、 药剂科医院感染管理工作职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、定期对抗拒药物使用量排序前10位品种进行合理性分析，及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4、提供抗菌药物（按使用前20位品种）使用种类给检验科，检验科科提供临床药敏试验的抗菌素品种的所占比重50%。十二、 检验科医院感染管理工作职责1、负责医院感染

12、常规生物学监测，定期或不定期对重点部门进行微生物监测。2、根据医院感控科要求，开展环境监测。3、开展细菌培养、分离鉴定、药敏试验，定期总结、分析，向有关部门反馈，每季度发布医院的细菌普及药敏情况。4、发现特殊病原体（如霍乱弧菌、HIV、MRSA等）要及时报告给医院感染管理科。5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。制度一、 医院感染科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。2、执行各项监测制度，每月监测分析，报告发病情况。3、对院内感染的暴发流行及时调查分析，并向医院感染管理委员会报告，提出控制措施。4、协调全院各科

13、室的院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询。5、开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。6、开展有关医院感染方面的宣传教育，组织对监控人员的培训，进行各类型的讲座，以便于在全院开展医院感染的预防和监控工作。7、根据国家法规的要求对一次性医疗用品进行管理（购入、存放、使用、销毁和无害化处理）。8、参与医院建筑卫生学管理、指导和完善科室建筑流程。9、进行医院内的抗菌药物的使用调查，按月统计分析、反馈、指导，提供信息，规范抗菌药物的合理应用。10、完成医院感染质控中心计划、实施、总结及工作会议落实。二、 医院感染病例报告制度1、住院病人发生医院感染，应由经管医师于24h内报告医院感染

14、科。经管医师须及时填写医院感染病例信息卡。2、由医生送医院感染管理科，由医院感染管理科接卡后到病区调查核对后填写院感病例，并统计上报成都市医院感染监测网。3、凡发现在同一病区3例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医院感染科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按相关规定处理。4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填信息卡。5、医院感染科每月进行漏报调查。6、医院感染科每季度对医院感染病例进行统计、分析、汇总，并向各科反馈。 三、 无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌

15、操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可接触无菌物品或超越无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或者无菌容器内、不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24h后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内并保持干燥清洁，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌

16、溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装的过满，以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品要有消毒标识，要有消毒日期及失效期。10、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期进行环境卫生学监测，紫外线消毒规范有记录。11、盛装消毒液的容器高压蒸汽灭菌、每周更换两次。12、一次性医疗用品不得重复使用，用后严格按照医疗废物分类管理进行集中处置。四、 消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐

17、、池、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头椅、门把等，每日湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点；各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要定期更换消毒。6、有严重感染及脏器移植的手术病人应单独安置。7、病人出院、转科或死亡后必须做好床单元的终末消毒处理，床、桌、椅及墙壁，应用消毒液擦洗；床垫、被褥紫外线消毒。

18、8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格按照消毒技术规范要求清洗、消毒、灭菌处理；产生的医疗废物使用双层黄色垃圾袋盛装并注明特殊感染标识交医疗暂存点集中处置。9、传染病人及其用物按照传染病消毒隔离制度处置。10、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开 ，使用时间最长不超过24小时；尽量使用小包装。无菌物品与非无菌物品应分开放置，严禁用过期物品。11、各病区、诊室等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。12、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。五、 锐器刺伤报告制度为了防止血源性传

19、播疾病对医院职工的感染要求医务人员按照规定进行操作，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按照下列规定进行：1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂，无菌敷料包扎伤口。2、尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3、立即报告医院感染科同时填写职工锐器刺伤报告表。4、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔）。5、预防保健科除对刺伤职工进行血样检测外，并追踪随访三个月。六、 病房消毒隔离制度1、工作人员工作时必须穿戴好工作衣、帽，注意服装整洁，进行检查，治疗

20、前应戴好口罩，洗手。每检查一位病人或治疗操作不能洗手时，都应用快速手消毒剂擦手以防止交叉感染，严格执行预防医院感染措施的有关规定。2、病室要经常保持清洁整齐，定时开窗，通风换气。每日以1:5001000含氯消毒液擦拭病员床头柜。每位病人出院后用1:500-1000含氯消毒液擦拭床头柜、凳、床，被褥紫外线照射60分钟。每日用清水湿拖地面2次，彻底打扫门窗、墙边、楼道及厕所卫生，并保持干净、干燥、无污渍。3、无菌物品与污染物品应严格分开放置，并固定位置。传染病患者用过的器械，应用双层黄色塑料袋严密包装并注明特殊感染种类后交回供应室处理。注射器，针头、输液器等一次性医疗用品使用后按照医疗废物相关规定

21、分类处置。 4、凡绿脓杆菌、破伤风菌、气性坏疽产气夹膜杆菌和肝炎病毒等污染的纱布、棉球均使用双层黄色塑料袋严密包装后交由医废暂存点专职人员焚烧处理；治疗巾及布类若被患者血液或体液污染均按照医疗废物处置。5、发现传染病患者及时转院或做好消毒隔离工作。6、对传染病患者，应根据其传染途径按医疗护理技术操作常规进行消毒隔离处理，要区分清洁区、半污染区、污染区，严禁穿隔离衣到清洁区和半污染区活动。7、消化道传染病、呼吸道传染病、肝炎、艾滋病患者之粪便及痰液倒入便池之前应先消毒处理，用1000mg/L有效氯浸泡30分钟。8、对传染病患者之陪护人员应严加管理，训练其按消毒隔离常规执行，接触患者后应进行消毒处

22、理。对传染病患者，要严格控制探视。凡传染病患者，床位应有隔离标记。9、 病室常用物品的消毒:（1） 提倡使用一次性物品、脸盆、尿壶、药杯。（2）体温表，使用后先浸泡于1:500含氯消毒液中浸泡30分钟后，用清水冲洗干净后用干消毒纱布拭干备用。每日更换消毒液。(3)引流瓶、橡皮管，用后洗净，用1:1000含氯消毒液浸泡30分钟晾干备用。（4）每周检查无菌包，盛装消毒液容器每周消毒更换2次，送消毒供应中心高压灭菌。(5)晨间护理要求一床一巾。 （6）病房地面应湿式清扫，垃圾按照医疗废物分类管理要求置塑料袋内，封闭运送。（9）对出院病人做好终未处理、床、桌、椅均用含氯消毒液擦拭，被褥紫外线照射消毒。

23、（10）传染病病人按传染病消毒隔离制度处理，病人排泄和使用过的物品必须经消毒处理后，方出病房，用过的被服应先消毒后再交送洗衣房清洗。七、 病区卫生员消毒隔离制度1、工作前必须穿好工作衣裤，戴好帽子，不得穿拖鞋上班，不得戴戒子。2、每日做好病区各病室的清洁卫生工作，每日三小扫、每周一大扫，按规定擦拭包干区的玻璃，门窗、保持病房清洁，整齐。每月大搞卫生一次并擦拭油墙和踢脚线。3、保持配餐间的清洁卫生，做到无尘、无蝇，干燥，干净，定期清洗开水器。4、工作前后要勤洗手，清、污要分清。5、拖把分区使用，标识清楚，以免造成交叉污染。用后分池浸泡消毒清洗晒干备用。6、在处理锐器时要注意防止刺伤，一旦发生刺伤

24、按规定处置和报告。7、每年进行一次健康检查，患有传染病者不能工作。八、 病房医院感染管理制度一、 人员管理1、工作人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不着工作服进食堂、会议室及离远外出。2、做好病人的卫生宣教，利用黑板报、公休座谈会及结合病例积极宣传消毒隔离知识，做好基础护理工作减少陪客防止交叉感染。3、进行各种诊疗前后医护人员必须使用手消毒液或流动水认真洗手。4、发饭时配餐员要戴帽子、口罩、围裙、袖套，病人用餐前洗手，不能起床的病人送水到床头洗手或用消毒毛巾擦手。二、 环境清洁消毒1、病房要定时开窗，通风换气，必要时进行空气消毒。保持整洁，每日2次清扫（地面湿扫）遇污染时即刻消毒。2

25、、重点科室部门如ICU病房、各科室重病室、普通保护性隔离病房及儿科病房等处，每日用紫外线照射消毒30-60分钟或用空气消毒机进行动态消毒，每月空气细菌培养1次。3、治疗室，换药室环境应整洁无尘，每周大扫除1次，每日用紫外线照射消毒60分钟，每月进行空气细菌培养1次。三、 治疗室，换药室消毒隔离制度1、工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用手消毒液。2、注射实行一人一针一管一带一用一消毒，注射前后洗手或用快速手消毒液擦手，注射、抽血使用的一次性注射器，按照医疗废物回收集中处理。3、盛装消毒液的无菌罐每周更换灭菌2次，无菌持物

26、钳、罐使用干缸4小时更换。4、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗时应带治疗盘，注射时要用无菌盘。5、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好用小包装。7、溶解不同药物应使用不同注射器。8、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次，置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。9、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚（科室名称、消毒日期及有效期）填写完整，有效期7天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口

27、，感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。四、 病室消毒隔离制度1、患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次、枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换污衣物。3、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院，转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。5、对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清

28、洁和消毒。6、氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，用毕送消毒供应中心处理，干燥保存。7、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处置，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施。8、引流液、体液等标本用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后排入下水道。9、治疗室、配餐室、病室、厕所等拖把、抹布专用，标记明确，分开消毒清洗，悬挂晾干备用。10、垃圾置塑料袋内，封闭运送，医用垃圾与生活垃圾必须分开装运。九、 重症监护病房（ICU）医院感染管理制度一、 人员管理1、医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。2

29、、医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。3、严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。4、严格洗手制度，特别强调洗手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染（同一病原体多部位感染）中的积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手。二、环境管理1、ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。2、ICU布局合理，划区明确（治疗区、监护区、污物处置区），有条件医院配置净化工作台，每床使用面积不少于15-18平方米。3、监护区、治疗室应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手

30、细菌培养监测一次。4、每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。三、消毒隔离制度1、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。2、各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。3、患者转出后，床单位的所有物品须更换和消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。4、严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5、呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器可重复使用的按规定送供应室清洗消毒备用。6、加强病人各种留置导管的护理与观察，对静脉导管和动脉导管置入

31、的皮肤穿刺部位，应每天用碘酒，酒精消毒，防止感染。7、换药及治疗用过的器械和容器送高压蒸气灭菌备用。8、加强医院感染监测，对住院较久病人应定期进行流行病学调查，以便及时控制感染。9、加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测；尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行性病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。10、加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。11、一次性医疗用品使用后，必须进行分类收集，由专人进行回收处置。十、 手术室消毒隔离制度人员要求1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩

32、、裤、鞋子必须盖住头发，方准入内。2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。环境要求1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净。2、每日手术间彻底打扫一次。3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。4、洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线圈丢入水池，以防堵塞。5、洗手间每晚与次晨须清洁拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池洁白通畅。6、更衣室整齐清洁，地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周总打扫一次。7、

33、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。8、 办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。9、手术室在严格划分无菌，有菌区域后，手术按无菌与感染分室，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格严密的清洁和消毒。消毒隔离制度1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。2、手术前后以1000mg/L有效氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，并用1000mg/L有效氯消毒液托擦地面，室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。术前30-60分钟之前

34、启动层流，做污染手术后按常规要求及时消毒处理。3、无菌罐、无菌镊（钳）、无菌盒采用灭菌后干燥保存，一用一灭菌。各种治疗包、手术包、敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期为7日。4、用过的手术器械统一由供应室按规定回收处理。用过的布类送洗衣房消毒清洗，乙型肝表面抗原阳性患者和绿脓杆菌感染患者用过的器械，置于黄色双层塑料袋内注明特殊感染字样交予供应室集中处理。产生的医疗废物用双层黄色塑料袋注明特殊感染性废物交予医疗暂存点集中处置。 5、对用过的手术间，以500mg/L含氯消毒液擦拭手术床、麻醉桌、凳、器械台、门、窗、用具、地面以1000mg/L含氯消毒液拖擦消毒。6、破伤风、气性坏俎等特异性感染手术患者用

35、过的器械，须严格按照消毒技术规范要求专门使用红色或双层黄色塑料袋注明特殊感染后交予供应室处置。用过的布类和用过的敷料指定地点焚烧。不能耐高温的精密仪器，用低温灭菌灭菌。7、手术包用化学指示剂检测灭菌效果，包内放置二张指示卡，每月做一次生物指示剂检测（即用嗜热脂肪杆菌芽孢检测）。8、手术间每月做空气细菌培养一次，按规定和手术室等级放置平皿。9、手术室应设置消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天。10、无菌包内必须放有化学指示卡，包外3M胶带。11、已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时。12、高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、医用器材（熏蒸、侵泡），净化水、操作台，每月

36、细菌检测培养一次。13、任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。14、器械护士不得从术者身后传递器械，需要时可在术者臂下传递，但不能低于台面。15、已取出的无菌物品，虽然未污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用。16、手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用。17、术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盘内，不能重新使用。感染手术后处理原则1、 一般感染手术（如脓肿切除）（1） 术中所用的一次性器械及敷料，以医用污染垃圾处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。（2） 更换手术台及推车上的床单、被套等需注明特殊感染交与洗浆房按规定处理。（3） 手术间按常规清扫并消毒。2、感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）(1) 护士在术前根据手术的需要尽可能的将物品准备齐全，以免外出而引起交叉感染。(2) 术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。