护理部病区管理制度汇编2021版.docx

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1、护理工作制度（病区管理制度）目录病区护理管理制度1病区安全管理制度2病区患者安全管理制度3分级护理制度4自理能力等级评定表书写要求7护理交接班制度及程序8医嘱执行制度及程序10紧急情况下口头医嘱执行制度及流程12模糊医嘱澄清制度及流程13安全输血制度及流程14输血反响处理报告制度与流程16输液管理制度与流程17输液反响处理报告制度与流程19青霉素、头抱类药物注射管理制度20化疗药物注射管理制度22护理操作告知制度24病人入院管理制度及入院流程25病人出院管理制度及流程27住院患者管理制度29入院患者评估制度30患者身份识别制度及流程31自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总

2、分W40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大局部需要他人照护轻度依赖总分6199分少局部需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护自理能力等级评定表书写要求1.手术护士接病人时，进行床头交接，与病房护士、患者或家属进行 安全核查工作，根据安全核查表核对各项信息。无误后，三方签字。2,手术麻醉前，手术护士、麻醉师、手术医生三方根据安全核查表再 次进行信息核对，无误后签字，开始麻醉。3 .手术开始时，根据安全核查表内容，手术护士、手术医生、麻醉师 共同核对患者所有信息，无误后开始手术。4 .病人离开手术室时，手术护士、手术医生、麻醉师，再次核对病人 信息及手术麻醉信息。无误后即可送回病房。

3、医学装备安全使用培训制度题 目：医学装备安全使用培训制度文件号：XXX-SR-100制定日期：2017.2页码：1修订日期：修订次数：制定部门：护理部1、医学装备引进科室后，应根据仪器设备使用说明书制作仪器操 作流程、简单故障排除法、仪器保养维护方法。2、病区安排专人对仪器的使用方法、简单故障排除法、仪器保养 维护等相关知识进行培训，并保证人人掌握。3、护士必须经过培训合格方可使用，未经过培训或培训不合格的 人员不得操作；严格遵守操作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。 未经培训私自操作造成仪器设备故障或事故者，追究当事者责任，并承-97 -担相应的经济损失。4、医学装备使用期间，科室要定期进

4、行操作流程、简单故障排除 法、仪器保养维护方法等内容的考核，对于掌握不熟练者重新培训考核 合格后方准使用。-98 -题 目：自理能力等级评定表书写要 求文件号:XXX-SR-101制定日期：2014.4页码：1修订日期：2021.12修订次数：1制定部门：护理部1、患者入院当天第一时间填写；字迹清楚，无漏项；2、自理能力等级评定表的各项内容需根据患者的实际情况（如病情和治疗需要）赋分，根据分值确定自理能力等级；3、根据患者病情变化对患者的自理能力进行动态评定，以此为依据确定、更改护理级别，并给予相应的护理措施：4、符合以下情况的需要对患者自理情况进行重新评定、患者病情发生变化影响自理能力的；、

5、更改护理级别时；、手术患者在返回病房2小时内。护理交接班制度及程序题 目：护士交接班制度文件号：XXX-N-103制定日期：1995.4页码：2修订日期：2021.7修订次数：3制定部门：护理部1 .值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作 准确及时进行。2 .每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点物品， 阅读交班提示本及护理记录，了解患者病情。3 .交班者必须在交班前完本钱班的各项工作，与接班者共同做好 交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。4 .交班中发现患者病情、治疗、护理及物品不符时，应立即查问。 接班时发现问题，应由交班者负责；接班后

6、如因交接不清，发生过失事 故或物品遗失，应由接班者负责。遇有特殊情况必须做详细交待，与接 班者交接清楚后方可离去。5 .交班内容及要求：（1）床头交接前应交清住院患者总数，出入院、转科、转院、死 亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、 分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理及留送 各种标本完成情况。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情, 如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理 措施执行情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。（4）常备、贵重、毒、麻、精神药物及抢救药品、器械、仪器的

7、数量、状态等，交接班者均应签署全名，假设不符应及时与交班者核对。接班护士提前15分钟到岗当面点清当面点清器械药品，并做好登记工作详细阅读护理记录，了解病人的动态与交班护士进行床头交接班，做好病人的交接工作医嘱执行制度及程序-10 -题 目：医嘱执行制度及程序文件号：XXX-NS-101制定日期：201().8页码：1修订日期：2021.7修订次数：1制定部门：护理部医嘱执行制度:1 .医嘱必须由具有执业资格医生在其执业范围内下达，注册护士 方可执行。其它人员不得下达与执行医嘱。2 .医生下达医嘱后，在医嘱单上签署全名。护士应查对医嘱内容 的正确性及开始时间，不得擅自更改。3 .如发现医嘱中有疑

8、问或不明确之处，应及时向医生提出，明确 后方可执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医生并处理。4 .护士要按医嘱轻重缓急执行医嘱，对即刻医嘱应立即执行。5 .护士执行医嘱后，在医嘱单上签署姓名，临时医嘱要签署执行 时间。6 .在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度。7 .已下达的临时医嘱如果需要取消那么医生用红色墨水笔在“执行 时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签 名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记 录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医 嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。8 . 一般情

9、况下，护士不可执行医生的口头医嘱。符合口头医嘱执 行要求的按“口头医嘱执行制度”执行。9 .凡需下一班执行的临时医嘱，应交待清楚，做好标本容器、特 殊检查要求各项准备，并在交班记录中详细注明。10 .患者出院或死亡后，应及时停止医嘱；手术、转科患者执行术-11 -后或转科后医嘱。执行医嘱程序：紧急情况下口头医嘱执行制度及流程-12 -题 目：口头医嘱执行制度及流程文件号：XXX-NS-101制定日期：2012.5页码：1修订日期：2021.8修订次数：1制定部门：医务科、护理部制度:1 .紧急抢救情况下，护士方可执行口头医嘱。2 .在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量 及

10、给药途径，以确保用药安全。护士执行时需复述确认，双人核查无误后 方可执行。3 .抢救结束6小时内医生应及时补记所下达的口头医嘱，护士签 署全名及给药时间。4 .抢救时保存用过的空安甑，须两人核对、据实补记护理记录后 方可弃去。5 .对违规执行口头医嘱的护士，发现后根据具体情况酌情处理。 流程：模糊医嘱澄清制度及流程-13 -题 目：模糊医嘱澄清制度及流程文件号：XXX-NS-100制定日期:2021.8页码：1修订日期：修订次数：制定部门：护理部制度:1 .护士在接到模糊不清或存有疑问医嘱未经确认不可执行。2 .对于模糊医嘱，护士须与下达医嘱的医生当面进行核实，并提 出疑问。医生重新下达后，医

11、护双方当面确认医嘱无误，护士方可执行。3 .对违规执行模糊医嘱的护士，发现后根据具体情况酌情处理。流程:护士接到模糊不清医嘱安全输血制度及流程-14 -题 目：安全输血制度文件号：XXX-NS-104制定日期：2008.6页码：2修订日期：2021.6修订次数：4制定部门：护理部1、申请输血前由主治医师填写“临床输血申请单”，患者或家属签订 “输血治疗知情同意书”，由两名护士持“输血申请单”和贴好标签的 试管（试管注明：科室、姓名、年龄、床号、住院号、血型、抽血日期） 共同核对患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、血型和临床诊 断并签名，核对无误后为患者采集血样（严禁在患者输液处采集交叉配

12、 血用标本），于输血前一天送输血科（急症除外）。2、医护人员持取血单取血，取血时，应与输血科（血库）工作人 员共同核对.：患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、血型、血 液种类、供血者编号、采血日期、采血量、交叉配血结果是否相符，并 检查血袋标签是否填写完整、血袋有无破损漏血、血液有无异常等。3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内 容，检查血袋有无破损渗漏，血液有无异常，填写输血登记后方可输血。4、输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁进行“三查九对”, （三查：血液有效期；输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内； 血液质量。九对：姓名、年龄、床号、住院号、血袋号、

13、血型、交叉配 血试验结果、血液种类、血量。）同时让患者及其家属自诉姓名、血型、 既往输血史和不良反响史，核对腕带信息，有疑问时应再次查对，无误 后，使用符合标准的输血器进行输血，做好记录。5、全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注， 临床科室不得自行贮血，血液内不得加入其它药物，输血前应将血袋内 的成分轻轻混匀（防止剧烈震荡）。-15 -6、输血前后用静脉无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续 输注。连续输血时，输血器4小时更换一次。7、输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结 束后4小时对患者进行检测并记录。8、输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据

14、患者病情、 年龄及输注血液制品的成分调节滴速，1个单位的全血或成分血应在4 小时内输完。9、输血中严密观察患者的生命体征，注意有无输血反响。如发生 输血反响立即停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，立即 报告医生配合处理，记录反响情况，并做好抢救准备，同时保存血袋及 输血装置，通知输血科或血库做必要的原因调查。10、输血完毕应认真做好护理记录，并将空血袋低温保存24小时。输血反响处理报告制度与流程-16 -患者腕带使用管理制度33患者健康教育制度34患者膳食管理制度35患者隐私保护制度36各种病人转运交接制度及程序37患者转交接登记制度42危重患者抢救制度44危重病人安全护理制度46病

15、房药品管理制度48临床科室毒麻药品使用和保管制度49抢救药品、物品管理制度50围手术期评估（护理）制度52探视、陪护制度54临终关怀服务制度55病区晨会制度56病区护理人员排班制度57皮肤压疮管理制度58住院病人意外跌倒/坠床管理制度及防范措施60非计划性拔管的管理制度63病房物品管理制度65病区冰箱管理制度66医学装备安全管理与监管制度67重症（抢救）室工作制度69治疗室管理制度70题 目：输血反响处理报告制度文件号：XXX-NS-104制定日期：2008.6页码：1修订日期：2021.7修订次数：4制定部门：护理部输血中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察 受血者有无输血不

16、良反响，如出现异常情况应及时处理。1 .减慢或停止输血，更换输血器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。2 .立即通知值班医生和血库值班人员，报告医务科、护理部，及时检 查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3 .疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，更换输血器, 静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医生，在积极治疗 抢救的同时，做以下核对检查：(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。(2)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上 述处理外，应做血液细菌培养。(3)将血袋、输血器按要求封存，送血库做细菌学检验。(4)准确记录病情变化及处理措施。输液管理制度与流

17、程-17 -题 目：输液管理制度文件号：XXX-NS-100制定日期:2021.7页码：2修订日期：修订次数：0制定部门：护理部1 .护士必须根据医嘱给药，不得擅自更改，如有疑问应与医生确认后 执行。2 . 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、用法、剂量 及副作用，向患者进行药物知识的宣教。3 .配药及输液时应严格执行无菌操作原那么及查对制度，注意药物的配 伍禁忌。4 .护士在为患者进行输液前要实行告知程序，评估患者，使用两种以 上方式进行身份识别，询问过敏史。5 .根据病情需要和治疗原那么合理安排输液顺序，按急、缓及药物半衰 期等情况合理分配药物。6 .输液患者不得自行离开输液区

18、及病室，行必要检查者需由专业人员 陪同，对不听劝阻擅自离开病房者应在输液巡视中记录离院时间，并及时 报告医生。7 .护士应根据患者的病情、年龄、药物性质调节输液速度，按要求巡 视，并掌握用药目的及药物毒副作用，严密观察输液情况。8 .需长期输液者，要注意保护和合理使用静脉。9 .出现输液反响或药物过敏反响病症时，应立即通知医生处理，并遵 医嘱减慢或停止输液，记录反响开始时间、病症、体征、处理方法及处理 后观察结果等，必要时将剩余药液及输液用品按照要求封存备查。10 .假设为留置针输液，要严格掌握留置针时间，外周静脉留置针应 72h96h更换一次。-18 -11 .经外周穿刺中心静脉置管术导管的

19、日常维护严格按照卫生部公布的静脉治疗护理技术操作规范进行。静脉用药执行工作流程输液反响处理报告制度与流程-19 -题 目：输液反响处理报告制度文件号：XXX-NS-100制定日期:2021.7页码：1修订日期：修订次数：0制定部门：护理部当输液患者可疑或发生输液反响时，及时报告值班医生，积极配合 对症治疗，寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按照医 嘱给予药物处理，同时做好以下工作：1 .立即停止输液，更换新的输液器，改用静脉滴注生理盐水 维持静脉通路，并通知值班医生。2 .严密监测生命体征，配合值班医生对症治疗、抢救。3 .检查液体质量，记录药液、输液器、注射器的名称、剂量、厂 家

20、、批号，必要时相关药品、物品封存保管。4 .遵医嘱留取标本及必要的检验。5 .填写护理不良事件报告单，及时上报护理部及药剂科，并做好 护理记录及交班工作。6 .准确记录病情变化及处理措施。青霉素、头胞类药物注射管理制度-20-题 目：青霉素头抱类药物注射管理 制度文件号：XXX-NS-100制定日期：2021.7页码：2修订日期：修订次数：0制定部门：护理部1 .注射青霉素、头抱类制剂前必须使用原液进行皮肤过敏试验（皮 试），经两名护士判断阴性者方可注射。2 .皮试前必须询问患者用药史、过敏史、家族史。有过敏史者禁 止做青霉素皮试。3 .皮试期间嘱咐患者不要离开治疗区、不要按压注射部位。 如出

21、现气急、胸闷、皮肤发痒等病症通知医生，立即处理。4 .皮试阳性患者禁用该种药物，同时在体温单、医嘱单、床头 卡、护理记录单注明试敏阳性，并在床头挂试敏阳性标识。5 .皮肤试敏液必须现用现配，浓度与剂量必须准确，首次注射后 须观察30分钟，注意局部和全身反响，倾听患者主诉，并做好急救准 备工作。6 .每次注射青霉素、头抱类制剂时，应严格执行查对制度，并询 问相关过敏史。7 .停青霉素、头胞类制剂超过3天或更换其他批号者，如需再次 使用，须重做青霉素皮试。8 .注射过程中严密观察患者有无过敏反响，注射完毕后嘱咐患者 30分钟内不要离开，以便观察。9 .正确判断过敏反响及掌握处理方法（青霉素过敏抢救

22、措施）（1）立即停药，就地抢救，同时呼叫，将患者平卧，保暖。（2）立即用0. 1%盐酸肾上腺素1ml皮下注射，如病症不缓解，可 每隔30钟皮下或静脉注射0.5M,直至脱离危险。同时建立静脉通路，-21 - 保持通畅。（3）心搏骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管 插管准备。（4）按医嘱快速、正确应用激素、呼吸兴奋药、血管活性药物 等，并做好记录。（5）保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察体温、呼吸、脉搏、血 压及尿量、神志等变化。（6）抚慰患者，并将本卷须知告知患者及家属。化疗药物注射管理制度-22-题 目：化疗药物注射管理制度文件号：XXX-NS-100制定日期:2021.7页码：

23、2修订日期：修订次数：0制定部门：护理部1 .建立静脉化疗患者档案，掌握化疗患者的所有资料，包括一般 资料、诊断、手术、化疗方案、血管评估表等，为执行化疗的护士提供 完整的资料。2 .护士必须了解患者病情及化疗方案，熟悉药物的剂量、用法、 治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、避光的本卷须知，药物 必须现用现配，严格按照药物说明书配制药液和给药，联合化疗时，应 注意药物的先后顺序。3 .操作前必须确认有效医嘱，并由经治医生向患者及家属解释化 疗程序、本卷须知及可能发生的不良反响等，获得患者或家属知情同意 并签字，经双人核对床号、姓名、年龄、剂量、用药途径。4 .做好自我防护和隔离工作：配置

24、化疗药物的区域应为相对独立 的空间，宜在II级或HI级垂直层流生物安全柜内配置。配药时操作 者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩； 宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜; 配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。给 药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩，静脉给药时宜采用全密闭式 输注系统。化疗护士应定期体检，妊娠期及哺乳期护士防止直接接触化 疗药物。5 .严格执行无菌操作和查对制度，确保化疗药物安全输入，选择 粗且弹性好的静脉，有计划地使用静脉，静脉条件差或长期化疗者应考 虑中心静脉穿刺。-23-6 .注射时必须用生理盐水

25、做引导，确认在血管内后，方可注入化 疗药，加强巡视，观察输注局部及全身反响并做好巡视记录，注射完毕 后也必须用生理盐水冲洗，并用棉球按压进针处至少5-10分钟或更长 时间，严防药物外渗，一旦发生实施相应的应急预案并填写护理不良事 件报告单，逐级上报，并进行跟踪监控。7 .加强交接班制度，在执行静脉化疗操作时，应有专人负责护理, 从药物的核对、配制、静脉穿刺、用药到结束，尽量在当班完成，如需 交班，应严格床头交接详细记录，发现异常应及时处理并逐级上报。8 .所有化疗药物污染物品应丢弃在有单独标识的容器中，按医疗 废物处理。护理操作告知制度-24-题 目：护理操作告知制度文件号：XXX-NS-10

26、0制定日期:2021.7页码：1修订日期：修订次数：0制定部门：护理部1 .护理操作前，向患者或家属讲解操作的目的及必要性，使患者 了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。2 .有创操作前，护士重点告知操作的目的、本卷须知及可能发生 的并发症，并填写有创操作告知书，患者本人或家属（注明与患者 的关系）知情后签名。3 .无论何种原因导致操作失败时，应向患者或家属解释并礼貌性 抱歉，取得谅解。4 .一次性贵重物品使用前，应向患者讲解使用的目的、必要性及价 格。5 .使用保护性约束前，应向患者或家属讲清保护性约束的目的及 本卷须知，取得配合。假设家属不同意保护性约束，需要签名注明，由此 发

27、生的意外后果自负。6.使用保护性约束带时，应定期评估皮肤，防止皮肤损伤。病人入院管理制度及入院流程-25-题 目：病人入院管理制度文件号：XXX-NS-103制定日期：1995.4页码：2修订日期：2021.6修订次数：3制定部门：护理部1、医院病房建立并落实责任护士（或当班护士）对新入院患者全 面负责的工作责任制。2、入院患者应持本院门诊或急诊医师签发的入院通知书到住院处 办理入院手续，危重患者或即将分娩者应由接诊科室通知病房，并由医 护人员直接送到病房，可先住院后补办手续。护送危重患者时应密切观 察病情，注意保暖，注意外伤者体位，保证治疗措施的连续性，以确保 安全。3、病房接到患者入院通知

28、后，应当明确专人及时接待入院患者， 主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医生和责任护士，与 相关人员妥善合理安排患者，防止等待时间过长。对急诊手术或危重患 者，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。4、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住 院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医生，作息时间、 膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间 的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。5、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行 入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、 自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护

29、理风险及心理、社会 状态等。对危重、老年患者进行跌倒、压疮、导管等高危状况评估，酌 情采取措施和上报，填写相应的知情同意书，并请患者及家属签名。6、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照顾和心理支持等护理-26-换药室管理制度71更衣室管理制度72查对制度73护理表格书写要求76护理记录书写要求81电子护理表格录入要求84患者转科管理制度85标本采集送检管理制度及流程86一次性医疗用品管理制度87护士处理非书面危急值报告制度及流程88临床路径护理管理制度89病区消毒、隔离管理制度90临床科室患者自带药品的有关规定91手术室风险评估制度及流程93手术安全核查制度及流程95医学装备安全使用培训制度9

30、7措施。同时与医生沟通患者有关情况。7、要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医生为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。入院流程：须持入院通知书到住院处办理入院手续| I责任护士应准备床位及用物，做好手术或抢救的一切准备工作患者进入病房，医护人员应做好交接工作介绍住院规那么和有关事项测量生命体征通知负责医师检查患者，实行责任制护理要求病人出院管理制度及流程-27-题 目：病人出院管理制度文件号：XXX-NS-103制定日期：1995.4页码：2修订日期：2021.7修订次数：3制定部门：护理部1 .医院病房应当建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作 责任

31、制。2 .应当根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出 院准备工作，告知出院流程及本卷须知。3 .护理人员应根据出院医嘱停止住院期间的一切治疗、护理。撤出 所有治疗、护理卡片，核对处置、检查、实验室检查等工程申请单与费 用，做好出院登记，告知患者办理出院手续。4 .要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康 教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼, 复诊时间及流程，居家自我护理及本卷须知等，必要时提供书面健康教 育材料。5 .要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。6 .有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过 、 短信、

32、上门服务等多种形式提供随访服务。7 .完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。8、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。在说服无 效时，应由主管医师批准，在病志上注明自动出院，由患者或家属在病 志上签字。应出院而不出者，根据具体情况通知保卫科、医务科，及时 应对处理。流程：护理人员根据医嘱整理出院患者病历及各种卡片-28 -住院患者管理制度-29-题 目：住院患者管理制度文件号：XXX-NS-102制定日期：1995.4页码：1修订日期：2021.7修订次数：2制定部门：护理部1 .责任护士有职责向住院患者进行安全、健康教育。住院患者遵守 医院各项规章制度，听从医护人员指导，与医护人员密切

33、合作，为治疗疾 病，恢复健康，共同努力创立和谐就医环境。2 .住院患者应按时作息，在查房、诊疗时间内请勿离开病房。3 .住院患者应着患者服，定时更换，保持清洁、整齐。4 .住院患者请勿进入诊疗场所，不得翻阅医疗文书，不准私自到 院外就医购药，或自行邀请院外医生到医院为个人诊治。5 .住院患者的饮食由医生根据病情决定，护士可监督检查患者的 饮食，特别是治疗饮食并给于指导，确保患者饮食安全、合理。6 .住院患者可携带必需生活用品，其他物品谢绝带入病房。7 .患者请勿随意出入其他病房或私自调换床位，非探视时间防止会 客，预防院内交叉感染。8 .病区内禁止吸烟及使用电器，节约水、电，保护公物，保持病

34、区环境整洁、安静、安全、舒适。9 .医护患密切配合，凡事进行有效沟通，防止信息不畅造成的隐 患，特别是进行有创治疗、检查、护理前必须沟通和告知，住院期间患 者对治疗、护理、管理方面有意见可向护士长和科主任反映，管理者应 及时处理、反响。10 .患者如有不遵守院规或违反纪律者，院方可给予劝阻教育，必要 时通知有关部门处理。入院患者评估制度-30 -题 目：入院患者评估制度文件号:XXX-NS-101制定日期:2011-09-02页码：1修订日期：2021.7修订次数：1制定部门：护理部1 .患者入院由注册护士对患者全面评估，并填写“入院护理评估 记录单”。2 .按“入院护理评估记录单”内容进行逐

35、项填写，要求内容真实、 准确、无涂抹。评估必须在本班次内完成。3 .根据护理评估结果，认真落实各项护理措施，保证护理质量和 护理安全。4 .对评估过程中存在压疮、跌倒/坠床等相关风险的患者，须进一 步填写相关的安全风险评估单，向患者及家属进行告知，并悬挂警示标 识，采取相应措施。5 .对急危重症患者，应先挽救患者生命，再对患者进行评估。6 .护士长对患者评估、护理措施落实等情况进行定期检查，对存 在问题及时分析、整改，保证护理质量。患者身份识别制度及流程-31 -题 目：患者身份识别制度文件号：XXX-NS-102制定日期：2012.5页码：2修订日期：2021.7修订次数：2制定部门：护理部

36、、医务科一、制度1 .对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。2 .在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床 号等两项核对患者身份，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）确 保对患者实施正确的操作。3 .完善并落实护理各关键流程（急诊、病区、手术室、重症医学科、 产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。4 .在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动前， 实施者应请患者自己陈述姓名，不得直接称呼患者姓名而获得应答;对新生 儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者, 由其亲属、授

37、权委托人陈述患者姓名。5 .重症医学病房、病情危重、意识障碍、产妇、新生儿、手术、输血、 不同语种、语言交流障碍、不愿主动配合核对或镇静期间等重点患者必须 按规定使用“腕带”识别患者身份。6 .身份不明患者佩戴的“腕带”，应注明病历号、姓名（无名氏）、性 别、诊断、日期，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，在患者 身份被确认后及时更换腕带，并标注患者真实姓名。二、流程新生儿、意识不清、语言交流障碍 无法进行身份确定的无名患者-32 -患者腕带使用管理制度-33 -题目：患者腕带使用管理制度文件号：XXX-NS-102制定日期：2010.3页码：修订日期：2021.7修订次数：2制定部门：

38、护理部1 .重症医学病房、病情危重、意识障碍、无名氏、产妇、新生儿、手 术、输血、不同语种、语言交流障碍、不愿主动配合核对或镇静期间等重 点患者必须按规定使用“腕带”识别患者身份。2 .手术病人腕带为绿色，非手术病人腕带为桔色，输血患者使用绿色 腕带，婴儿腕带为粉色。3 .手术病人使用的腕带须填入包括：病区、床号、住院号、姓名、性 别、年龄、血型、过敏史，手术部位等识别信息；非手术病人使用的腕带 须填入包括：病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、血型、过敏史等 识别信息；婴儿使用的腕带须填入包括：姓名、性别、体重、分娩日期等 识别信息；不明身份患者腕带填写的识别信息中，姓名内容填写为无名氏。4

39、 .腕带信息填写须清晰、完整。过敏史内容应填写在我院治疗期间进 行的试敏阳性的药物名称。填写或更换时必须经二人核对后方可使用。5 .执行各项治疗护理前、转科时、手术交接过程中要认真核对腕带信 息。6 .腕带不得重复使用，任何人不得随意调换、涂改或撤除腕带。并 经常检查腕带的信息是否清晰。7 .要保证佩戴腕带松紧适宜，局部皮肤完整无赔损、无肿胀、血 运良好，并随时注意观察佩戴部位的情况。患者健康教育制度-34 -题 目：患者健康教育制度文件号：XXX-NS-103制定日期：1995.4页码：2修订日期：2021.7修订次数：3制定部门：护理部1 .患者入院后，护士应热情接待安置患者，对患者或家属

40、做好健 康宣教，介绍病区环境、疾病相关知识，生活作息时间、饮食、安全等 有关事宜，语言通俗易懂，态度平易近人。2 .结合患者疾病具体情况、制定有关疾病治疗、饮食、用药、护 理、功能锻炼及本卷须知等健康教育计划，分阶段实施，并及时评估患 者认知水平和自我管理现状。3 .结合病区收治的病种、季节变化等特点，对病区患者、家属、 陪护进行健康知识普及和安全防范教育。4 .各病区具有语言简明、通俗易懂的健康教育宣传手册、宣传单 等供患者自行阅读。5 .各病区备有展板，进行专科疾病健康知识普及，展板做到标题 醒目、图文并茂。6 .患者出院前，责任护士做好出院指导，如出院后药物治疗的重 要性，药物的剂量、不

41、良反响及饮食起居、康复训练、复诊等事宜。7 .护士长、护理部定期对患者健康教育实施情况进行评估、调查, 及时反响，确保健康教育的覆盖率和知晓率到达医院质量标准。患者膳食管理制度-35 -题 目：患者膳食管理制度文件号：XXX-NS-102制定日期：2006.6页码：1修订日期：2021.7修订次数：2制定部门：护理部1 .患者的膳食种类由医生根据病情决定。护士根据医嘱对患者进 行饮食指导。2 .开饭前协助卧床患者洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并 保持室内清洁、整齐，以增进患者食欲。3 .开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁。4 .注意食品保温，对于家属自备的饮食，结合病情指导患者食用

42、。5 .观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对 食欲不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。6 .特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、 喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，并对家属给予指导。7 .对治疗饮食、试验饮食的患者向患者家属说明治疗饮食的目的, 对禁食或限制的食物要向患者解释，争取配合。进食时护士必须亲临患 者床边，指导患者正确进食。进食后，协助患者漱口或口腔护理，必要 时记录。8 .患者食具要每餐消毒，传染性疾病的患者应使用一次性餐具。9 .经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。患者隐私保护制度-36 -病区护理管理制度题 目：病区护理管理制

43、度文件号：XXX-NS-100制定日期：2021.7页码：1修订日期：修订次数：制定部门：护理部1 .各护理单元实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长领 导及科主任业务指导下，负责全病区护理工作。2 .保持病室整洁、舒适、安全，防止噪音，注意通风。工作人员 做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3 .统一病区陈设，各室功能标识规范，室内物品摆放规整。4 .对新入院患者进行评估，介绍环境及规章制度，语言文明，态 度诚恳。5 .定期对患者进行健康教育、征求意见，相互沟通交流，改进病 房工作。6 .病区内不得接待非住院患者进行处置治疗飞7 .护士必须按要求着装，佩带胸卡上岗。8 .护士长全面负责保

44、管病区财产、仪器设备，并指派专人管理。9 .节约水电、纸张等能源，杜绝浪费。题 目：患者隐私保护制度文件号：XXX-NS-103制定日期：1995.4页码：1修订日期：2021.7修订次数：3制定部门：护理部1 .护理人员应将保护患者隐私权作为职业道德、行为规范的重要 工程，在执业过程中，执行患者隐私保护制度。2 .本着人道主义原那么，尊重患者的种族、宗教、文化、信仰，为 患者提供人性化、个性化的护理服务。3 .在治疗护理过程中，涉及到患者的个人隐私，不得随意向外人 泄漏。4 .护理人员在为患者隐私部位操作时，须采取必要的遮挡措施， 男性工作人员在对女性患者隐私部位进行检查、处置时，须有女性医

45、务 人员在场。5 .医院普通病室不允许男女患者混住，患者急需住院，病区暂时 缺少空床位需要混住，应向患者或法定代理人告知，取得同意后入住， 并采取必要的间隔措施。重症昏迷、抢救患者可同住抢救室，两床间需 设拉帘隔断。6 .因教学工作需要进行现场示教时，需征得患者或其法定代理人 同意后进行，不允许泄露患者隐私。7 .诊疗中，对泄露患者隐私或操作中未采取遮挡措施的护理人员， 给予相应的处理。各种病人转运交接制度及程序-37 -题目：各种病人转运交接程序文件号：XXX-NS-100-73制定日期：2010.08页码：4修订日期：2021.7修订次数：2制定部门：护理部制度:1.非手术病人在转运前必须

46、由医生根据病人病情和生活自理程度， 以决定转运方式、需携带的仪器设备和须持续的医疗护理措施，例如： 持续输液、氧气、急救箱、监护抢救设备等。病情较轻无输液者由服务 中心人员陪同转运；病情较轻有输液者由护士陪同转运；病情严重者由 医生护士携带必要的急救设备共同转运。2.手术病人由手术室护士负责转运。3 .患者转运前医护人员应向患者家属做好解释、交代工作，家属一 同前往。4 .危重患者转运前，根据病情通知接收科室做好各种仪器、抢救药 物、物品的准备，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出。5 .负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中 （或检查时），护士严密观察患者生命体征和病情变化，关注管道是否 正常和各种仪器工作情况。6 .转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带仪器、 物品和药品进行就地抢救，并就近安置适合