食管癌知识点整理含八版内外科、部分文献资料.总结(共9页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上流行病学：1.地区性分布：国内：北方更多见，秦岭地区、太行山以南河南【林州】、河北、山西三省交界区最高国外：中亚一带、法国、非洲、中南美洲民族：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高2.男性多于女性：1.3-3:13.中老年易患：40岁以上多见，50岁以后高发，60-64发病率最高病因：1.环境因素：重度烟（烈）酒、亚硝胺、真菌为主要因素（1）物理因素：粗糙/过硬食物、过烫食物、进食过快（2）化学因素：化学物质/化学品：亚硝胺、咀嚼槟榔或烟丝或吃胡椒、腐蚀性食管灼伤狭窄【造成弥漫性上皮增生，为癌前病变】 含有NO3-/NO2-/亚硝胺的食物：熏腊食物、酒类等营

2、养缺乏：动物蛋白、新鲜蔬果、VAB2C【危险因素】Mo、B、Zn、Mg、Fe【可能】（3）生物因素：真菌：镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉/黑曲霉。可能与HPV感染有关慢性炎症：胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管憩室等【炎症-溃疡-弥漫性上皮增生】2.遗传因素：有家族聚集性，可能跟染色体畸变有关Rb、p53等抑癌基因失活；H-ras、c-myc、hsl-1等癌基因激活病理：早期管壁僵硬、蠕动可中断、钡剂滞留小龛影、小充缺、边缘毛刺状黏膜增粗、紊乱、迂曲、中断晚期髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型发生率50-60%5-10%15-20%10%大体病理管壁增厚，癌瘤上下端呈坡状，侵及管壁全层、全周切面灰白实体肿块环形

3、生长，明显环形狭窄，累及全周，预后差卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样隆起表面溃疡向外生长，引起深陷而边缘清楚的溃疡组织病理我国鳞癌为主（80-90%）欧美腺癌为主（50%）食管钡餐管腔明显狭窄、不规则充缺黏膜破坏、粗乱近端食管扩张管腔明显狭窄偏心性大充缺龛影其他征象还有蠕动消失、软组织影等阻塞症状阻塞重，内镜常不能通过阻塞重、早一定程度阻塞阻塞轻、晚扩散转移直接壁内扩散为主，黏膜下层上下端及全层邻近器官淋巴主要途径：黏膜下层【转移率18-33%】，外膜以后【78-89%】颈段、胸上段：颈LN、上纵隔LN为主胸中段：颈、上中下纵隔、上腹LN平均胸下段、腹段：下纵隔、上腹LN为主锁骨上LN、腹主A旁

4、LN为远处转移（M1）血道肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑，较晚出现早中晚分期：分期病变长度病变范围转移早期0不定黏膜层内无I5cm肌层全层或侵犯外膜局部LN转移晚期IV明显外侵远处LN转移或器官转移临床表现：1.早期：吞咽粗硬食物时可有胸骨后不适感，如：烧灼样/针刺样/牵拉摩擦样疼痛食物通过缓慢，有滞留感、哽咽感，可通过吞咽水后缓解消失症状时轻时重，持续长短不一，可无症状2.中晚期：（1）进行性吞咽困难：程度：固体食物进食困难半流质液体进食困难咽下疼痛：癌肿糜烂溃疡或伴食管炎，以进热食、酸性食物明显，可放射至颈肩胸背部返流：返流物包括宿食、黏液可有脱落组织块，可为血性消瘦：慢性脱水、营养不良、消瘦

5、、无力等假性好转：水肿消退或组织块脱落，可暂时改善吞咽困难，易误诊（2）直接蔓延、食管外侵犯：颈交感N节：Horner征，包括眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧面无汗和潮红喉返N：声音嘶哑气管：可引起气管-食管瘘，瘘管进食剧咳感染【肺炎、肺脓肿、纵隔脓肿】（3）远处转移【淋巴道、血道】：淋巴道转移：锁骨上LN肿大、腹主A旁LN撕裂致大出血呕血血道转移：肝大、肿块、腹水、黄疸【肝】胸水、咳黏痰【肺】骨痛【骨】昏迷【脑】（4）恶病质诊断：胃镜+活检甲苯胺蓝染色【蓝】卢戈碘液染色【黄】活检确诊食管钡剂造影见上CT食管壁厚度5mm，与周围器官分界模糊，难以发现早期食管癌食管超声EUS-鉴别诊断：食管炎

6、类似早期食管癌症状，X线无异常发现，可通过食管镜进行鉴别，需要定期复查食管憩室1.牵出型：纵隔淋巴结炎症2.膨出型：不能完全排空，症状较明显，X线检查可鉴别食管静脉曲张多见于下段，X线，串珠状充盈缺损。良性肿瘤平滑肌瘤：发展缓慢，症状轻，X线见一光滑半月形阴影，黏膜光整食管镜见腔内隆起性肿块食管息肉起源于黏膜下层，带蒂，腔内生长，内镜下摘除或手术摘除贲门失弛缓症表现为吞咽困难，间隙发作，病程长，进展慢，X线见“鸟嘴样”狭窄，黏膜光滑。食管镜检查可以明确食管良性狭窄多为化学灼伤的后遗症，儿童和年轻人多见，有吞强碱或强酸病史治疗：1.手术治疗【首选】：（1）原则：完全性清除【癌瘤上下5-8cm】、

7、淋巴结清扫（2）适应症：除T4b、N3、M1者；心肺肝肾功能好者；放疗后复发、无远处转移者（3）禁忌症：T4b、N3、M1出现任何一个；心肺肝肾功能差，无法耐受手术者（4）并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎、胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等（5）术后肺部并发症：包括肺炎、肺部基础疾病加重、肺不张、呼衰等危险因素：高龄、吸烟、术前肺部并发疾病、营养不良等预防措施：1）术前充分全面的检查，纠正低蛋白血症，戒烟2）合并肺部疾病患者，给予低流量吸氧、解痉、平喘、雾化吸入祛痰和抗生素使用；同时嘱患者吹气球、爬楼梯锻炼肺功能，帮助患者在床上练习咳嗽。3）术中注意减少

8、对肺组织的损伤，术中避免损伤、刺激气管壁和肺门的神经丛以及喉返神经；术中及时吸出呼吸道分泌物4）术后呼吸道管理，患者尽早半卧位或坐位，给于患者叩背协助排痰或挤压患者颈部气管，引发咳嗽，促进痰液排出，扩张肺组织，增加雾化吸人次数，并且静滴化痰药物，可以行床边支气管纤维镜吸痰，必要时行气管切开吸痰。5）防止肺部感染，控制补液速度及补液量，防止肺水肿，能进食后应当少量多餐，进食后避免平卧（5）术式：经胸食管癌切除+胃/肠代食管术：常规术式。胸腔镜微创切除：用于较早期食管癌、心肺功能差不能耐受开胸者姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管-胃/结肠转流吻合术、胃造瘘术等颈段/胸上段首选放疗；胸中段首选手

9、术+放疗；胸下段首选手术2.内镜治疗：方式备注早期食管癌内镜下黏膜切除术病灶2cm，无LN转移者内镜下消融术治疗后标本不能病理检查氩离子束凝固术佩带心脏起搏器者禁用食管静脉曲张、出血较快禁用进展期食管癌单纯扩张需反复扩张，仅用于局限病变食管内支架置放术治疗癌性狭窄的姑息性疗法，可长时间缓解上段/贲门部肿瘤不宜使用内镜下癌肿消融术-3.放疗：（1）术前放疗：目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞，提高手术切除率，减少手术中播散。放疗结束后2-3w手术适应症禁忌症照射野数照射范围照射剂量照射时间根治性放疗患者一般情况在中等以上；病变长度不超过8cm；无锁骨上淋巴结转移，无声带

10、麻痹， 无远处转移；可进半流质或普食；无穿孔前征象恶液质食管瘘穿孔大量出血野数：3野（前正中野、背部两斜野）范围：长以病变两端各放34cm，宽56cm60-70Gy/6-7w常规放疗2Gy/次，5次/周姑息性放疗患者一般情况较差；病变长度超过8cm；有锁骨上淋巴结转移或声带麻痹；减症治疗，如骨转移时止痛，气管受压时缓解呼吸困难无略小于根治性放疗，可前后两野对穿照射一般为45-50 Gy/4-5w（2）术后放疗：术中切除不彻底者。术后3-6w开始放疗（3）单纯放疗：多用于颈段/上胸段癌或手术禁忌症者。（4）三维适形放疗4.化疗：（1）单纯化疗【姑息性化疗】：不能耐受手术、放疗的晚期病人（常用联合

11、化疗方案DF、NP、TP等）（2）术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散；提高根治性切除率（3）术后化疗：姑息性切除术后以提高五年生存率；根治性切除术后防止和延缓癌的复发或转移应定期检查血象，注意药物不良反应附：食管癌标准临床路径适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13-21天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术前1天）主要诊疗工作 询问病史及体格

12、检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心电图 内镜检查活检 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT 超声心动图、食道内镜

13、超声（酌情）长期医嘱： 雾化吸入临时医嘱： 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术 术前禁食水 术前肠道准备 术前留置胃管 备皮 备血 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 呼吸功能锻炼 宣教、备皮等术前准备 提醒患者禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1天）住院第7-14天（术后第2-9天）主要诊疗工作 留置胃管或加留置十二指肠营养管 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意

14、事项 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱： 特级或一级护理 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 持续胃肠减压，记量 心电监护 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 雾化吸入 预防性应用抗菌药物 镇痛药物临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科

15、一级护理 静脉营养支持临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质 胸片 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停胃肠减压 术后5-6天进流食 停记尿量、停吸氧、停心电监护 停雾化临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口换药 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质 必要时泛影葡胺上消化道造影主要护理工作 术晨留置胃管、尿管 密切观察患者病情变化 心理和生活护理 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 观察患者病情变化 呼吸功能训练 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院

16、第15-20天(术后第10-15天)出院日主要诊疗工作 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食 视伤口愈合情况拆线 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 半流食临时医嘱： 切口拆线换药出院医嘱： 术后三周普食 睡眠时床头垫高 出院带药胃肠动力药、抗酸药主要护理工作 观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 心理与生活护理 指导恢复饮食 指导患者办理出院手续 交代出院后的注意事项 出院后饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无

17、有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料雨果