医保综合管理系统建设方案.docx
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1、医保综合管理系统建设方案式对整体情况进行展示;支持对工程执行调度任务进行统一监控,并以仪表盘等图表形式 对整体情况进行展示;3.4 接口要求团创立标准数据接口,关联医院现有的相关业务系统,包括HIS、 病案系统、市两定机构结算管理系统等,且与院内现有医保控费系统 进行对接,使得一次登录,即可使用现有系统和本次建设的所有建设 功能服务。3.5 设计要求应提供可视化报表工具对分析的报表进行可视化展现。该可视化 报表工具应满足: 可查看编辑日志,全局查询数据源、数据集、报表、看板等资源;支持通过编写SQL查询语句从数据源中预览数据,并拖拉拽生成 数据模型,设置维度和指标支持直接采用拖曳方式从抽取的数
2、据属性 中设定多维分析模型,包括维度和分析指标; 报表可进行不同层级的上下钻取,可直接在界面上追溯生成报表 的sql统计语句;支持多种数据源、多种图表:需支持接入多种数据源,如jdbc. kylin、elasticsearch 等; 支持多种图表,如柱状图、散点图、雷达图、饼图等;支持自定义数据隔离,即以维度为最小颗粒度控制数据隔离,可 根据不同的用户过滤统计的数据,如展示给不同科室用户的图表统计 数据只包含该用户所在科室的数据; 用户只需要拖拉拽操作就可以生成各种类型的报表,并进行自定 义深度的数据钻取,挖掘更深层次的数据;四、功能需求4.1 医保数据中心建设根据历史工程累积数据治理经验,完
3、成三级表数据到HIS系统数 据的业务关联,获取本工程相关功能开发所需关键字段,应包含三级 表关联HIS主治医师、主任(副主任)医师、科室、结算费用类型等 相关数据。医保数据中心的建设内容包括业务系统源数据的采集、治 理、清洗转换的全闭环管理,应具有数据采集-数据治理-元数据探针- 作业调度-平台日志监控功能。1、医保数据集建设及数据校验医保管理的结果数据集的建设与维护,包括:结算清单数据集, 三级表数据集,DIP入组数据集,医保规范编码数据集,病种精细化 分析数据集,DRG与DIP比照模型数据集等。医保数据中心的数据集经过治理标准化之后必须能够提供给其他 系统使用,减少医院重复建设高效利用数据
4、的目标。2、数据采集通过创立标准数据接口,从现有业务系统或者集成平台中获取本 工程所需的信息,要求: 支持对业务系统或集成平台的数据库结构获取;支持对业务数据源表数据质量分析; 支持对多方式接口数据的采集,包括 、web-service接口的数 据采集;支持多种数据格式的数据采集,包括Excel、CSV数据文件采集;3、数据治理实现对整个系统的数据异常分析与校验,提升系统的数据质量。团要求必须将医院现有医保控费系统建设的数据缺陷规那么、数据异 常校正的规那么、异常补全的规那么等形成知识库成果,集成到本期建设 内容。4、数据同步作业调度对整个医保数据中心的数据同步作业进行调度,要求: 应提供DA
5、G对数据采集、数据治理作业进行执业逻辑的编排,支 持工作人员对作业执行逻辑工作流的配置;支持工作人员对工作流执行策略进行配置; 支持对数据抽取、数据治理作业的监控;5、系统日志监控支持对整个医保数据中心的数据采集、治理、输出链路提供总体、 明细的日志监控。4.2 DIP运营分析团本局部为在现有医保控费系统基础上,对如下报表进行兼容升级: 病种分值付费统计分析核心病种分值付费统计分析 综合病种分值付费统计分析病种分值偏差分析 全部医保病人病种分值医保病人病种分值 医保病人病种分值偏差分析医保支付范围之外的病人数据分析 节余或超标分析手术分级分析 病种比对分析出院病人高值材料分析 危急重症患者分析
6、转科患者分析 分值单价、总量控制的预测分析全部病人病种分值分析 指定手术报表(32种手术+白内障)医院权重系数分析(老年人、儿童等) 市直省直汇总表基层病种分值付费统计分析 门诊住院汇总表门诊住院费用结构分析表 病种分值各科费用分析汇总(含同比、环比)住院CMI分析 病种分值病种盈亏排名分析病种分值科室盈亏排名分析4.3 综合分析血透腹透费用分析对医院血透腹透费用进行分析。要求: 身份类别包含职工医保、居民医保;待遇类型包含血液透析、腹膜透析; 统计指标包含住院总费用、记账费用、总人数、平均记账费用、超费比例、超费总额、人均超费。 支持按时间累计汇总超费指标。系统应提供查询检索功能,包括通过时
7、间、待遇类型、身份类别约 束条件查询满足要求的统计信息;系统支持按待遇类别下钻展开月份统计数据。4.3.1 生育费用超费分析按月统计不同科室的费用超支情况生成统计报表。统计指标包含 住院总费用、记账费用、总人数、平均记账费用、超费比例、超费总 额、人均超费。支持按时间累计汇总超费指标。4.4 DIP事中提醒功能升级回在不改变现有医保控费系统中的事中对接接口的前提下,对事中 页面提醒进行升级改造,升级改造要兼容现有医保控费系统已有的场 景和沿用医院已有的三库合一功能。4.4.1 病种分值库针对按病种分值付费(DIP)分值库维护,系统页面维护医保版本分值库,导入相关分值库信息后,系统后台自动更新数
8、据生成国临版 分值库以及按疾病编码分组的分值库。4.4.2 事中入组提醒事中入组提醒支持基于病案首页传入诊断编码及手术编码的基础 上添加诊断及手术进行试算,返回试算结果,为临床医生提供入组数 据参考。要求:支持工作人员在界面上直接选择增加诊断,系统将自动将增加的 诊断码拼接该患者病案首页已有手术操作编码进行入组返回结果展 示;支持工作人员选中任意一条患者诊断数据,即可通过手术试算功 能,展示根据诊断查询分值库的所有入组结果信息按规那么排序,工作 人员可任意选择一条病种手术操作,确认试算后,系统将自动返回试 算结果。支持工作人员对试算进行撤销,系统将仅显示基于病案首页传入 诊断编码及手术编码数据
9、试算结果。4.4.3 在院患者入组监管对在院病种分值结算的医保患者进行实时预入组,并展示住院总 金额,病种分值,使用率,医院得分,病种参考金额,金额占比,盈 万指标。4.5 医保智能审核升级改造规那么知识库系统提供基于三个目录和医疗服务工程价格目录的医保智能审 核规那么设计,创立医保监管规那么知识库,包含处方/医嘱药品和诊疗 工程的合规性审核,预置医保审核规那么,整合限定支付范围用药、低 标入院、三天内重复入院等规那么内容,为院内医保监管提供标准依据, 形成医院医保监管体系。系统创立的规那么知识库包含的默认规那么如下:药品规那么类型限制疾病用药审核 出院带药审核保险类型审核(基本医疗、工伤、生
10、育等保险审核) 就诊方式审核中药饮片审核 医保不予支付中药饮片审核全为单味不予支付中药饮片组成的中药处方审核 限制支付范围用药审核诊疗工程规那么类型疾病规那么类型.年龄限制(儿童、新生儿、高龄等使用限制)1 .性别限制.疾病限制2 .不合理入院.分解住院3 .指定手术单病种审核.保险类型审核(基本医疗、工伤、生育等保险审核)4 .就诊方式审核.收费频次审核(住院总频次,针对同类型的收费工程如级别护理, 根据收费数量和住院天数进行匹配给予提醒,防止重复收费;每日频 次审核,针对按天、小时收费的诊疗工程根据住院天数进行提醒防止 重复收费,如按小时收费同一天超过24个小时给予护士提醒)5 .重复收费
11、审核.低标入院6 .三天内重复入院自定义规那么支持医院根据医保政策及个性化要求,自行动态补充配置所需新 规那么,即系统提供规那么自定义功能。用户可在系统中自定义相关规那么, 通过拖、拉、拽可视化操作即可完成规那么配置调整。规那么设计器采用基于DAG规范实现的可视化设计工具,在规那么制 定完毕后,可即时与一体化临床工作站或HIS进行集成,形成管控机 制,当诊疗行为与管控规那么发生冲突时,系统将通过一体化临床工作 站和HIS对该行为进行提醒与限制等干预行为。4.5.2 智能审核提醒系统可提供门诊医生工作站、住院医生和护士工作站进行医保医 保智能审核提醒。医生在门诊给病人开立处方时,提供处方审核服务
12、,用以查看本 次门诊处方中是否存在疑似违规行为。在门诊医生工作站调用审核服 务时,将当前门诊号下所有处方明细作为入参,以确保审核准确有效。1 .诊断合理性审核 门诊医生工作站病人住院过程中,医生开立医嘱时,对医嘱提供审核服务,用以 审查本次医嘱是否存在违规行为。在住院医生工作站调用审核服务时, 将当前住院号下所有医嘱明细作为入参,以确保审核准确有效。住院医生工作站在给患者办理预出院时,提供对患者的收费审核服务,用以审查 收费是否存在违规行为。4.5.4 审核监测系统提供实时门诊审核结果,可以查看所有审核违规的处方,和 相关明细信息。1 .住院护士工作站.门诊处方实时审核监测病人住院过程中,医生
13、开具医嘱时,对医嘱进行费用分解调用审 核服务,用以查看本次医嘱是否存在违规行为。除门诊相关审核规那么 外,其他所有审核规那么均对住院诊疗过程有效。1 .住院医嘱实时审核监测整体审核在系统设计中与医生工作站类似,在病人住院过程中, 对护士有权限开具的临时收费工程调用审核服务,审核时只对当前临 时工程进行增量上传进行审核。根据医院设定,除门诊相关审核规那么 外,其他所有审核规那么均对住院诊疗过程有效。4.5.5 限定支付范围用药审核系统支持对限定支付范围用药进行审核,即系统应支持临床药师 和医保科/药剂主管对限定支付范围用药的双重审核。同时记录限定 支付范围用药的患者诊疗信息和审核信息。同时,系统
14、应增加限支付用药医保局反应数据导入功能,并在页 面形成查询条件,系统自动匹配已审核过的数据,标识出来医院的审 核结果。4.5.6 低标入院要求与医院现有电子病历系统进行对接,对于当天在院病例进行 审核,假设存在疑似低标入院且不满足豁免规那么的患者,系统应通过弹 窗方式提醒医师,同时对该类患者信息进行,生成完整的列 表共医保办进行二次审核。预出院费用实时审核监测1.在院病例审核支持对前一天已上传的医保结算住院患者生成列表,共 医保办进行审核。三天内重复入院系统支持对三天内重复入院的情况进行审核,包括在院患者和已 出院患者两大类,并将符合三天内重复入院的患者诊疗信息以列表的 形式进行展示,供医保办
15、进行审核。4.6医保智能对账模块医保对账功能应包含日对账、月对账以及医保回款管理三个局部:一、建设依据5二、建设内容总览5三、技术要求73.1 应遵循的标准规范73.2 总体技术要求83.3 数据处理要求8数据源管理83.3.1 数据采集与集成9数据处理93.3.2 数据监控93.4 接口要求103.5 设计要求10四、功能需求114.1医保数据中心建设111、医保数据集建设及数据校验112、数据采集113、数据治理124、数据同步作业调度125、系统日志监控124.2 DIP运营分析124.3 综合分析14血透腹透费用分析14432生育费用超费分析144.4 DIP事中提醒功能升级14病种分
16、值库144.4.1 事中入组提醒15在院患者入组监管154.5 医保智能审核升级改造15日对账系统支持每天通过医保API获取医保结算数据,与HIS结算数据 进行对账分析和查看。要求可通过人员编号、就诊ID、结算ID、对 账结果、清算方式、清算类别、医疗类别、医疗总费用、基金支付总 额、退费结算标志对数据进行检索和筛选。4.6.1 月对账系统应每月通过医保系统导出三级表、信息表、病案未上传信息 表,自动从HIS接口获取HIS结算数据,从而进行对账。4.6.2 回款管理提供查看医保结算一级表数据明细,支持通过数据年月对数据进 行检索和筛选,以快速查找到所需要的数据条目。2.已结算病例审核. 一级表
17、回款录入人员在导入医保结算一级表数据后,系统自动按医保类 型、回款类型和年月进行汇总,可对汇总后的数据进行回款录入,系 统根据回款情况自动计算未达账合计金额。此处还应提供补拨补扣金 额和智能审核扣减金额的记录功能,可在页面予以录入记录。1 .录入回款回款审核人员可以对提交审核的账目进行审核,核对为正确的选 择那么直接通过,该账目完成回款,如果核对为不正确,系统将自动退 回给回款录入人员核对。1.7 门诊总控门诊总控旨在通过借助信息化手段,辅助医院对门诊费用的整体 把控,要求:1.8 病种精细化分析医生查询门户支持医生实时查看所诊疗患者的具体病例的情况,包含已结算病 种查询、未结算病种查询与病种
18、分析汇总查询。1.8.1 科主任监控门户面向各科主任提供本科室医保费用监控门户,使得科主任把控本科室医保费用的实际使用情况,要求:支持各科室主任查看本科室的病种数据,运用柏拉图分析工具, 通过病种亏损金额与累计亏损百分比比照,分析出导致亏损较严重的 病种,提供给科主任重点监控管理,数据可按照月度或年度查看。审核回款包括对医保、省直、市直三大类型的门诊总额控制;设计有效的费用监控模型,使得全院以及各个科室可以根据总额年目标确定自身的控制月目标,使得门诊控费有据可依;当门诊实际费用超过设计目标值,系统应尽可能地及早预警,使得医 院和各个科室可以及时采取措施;对门诊医保费用的实际情况进行分析,展示门
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- 医保 综合 管理 系统 建设 方案
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