医院病理科综合质量考核表.docx

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1、医院病理科综合质量考核表aoo分)指标名称及基本要求考核方法分值科室 管理 20分1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括标本接收与处理管 理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度；危险品及废弃物 管理，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。缺少一项 制度扣1分4分2.本岗位的工作人员熟知其工作责任与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共 卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、医院感染管理方法以及病理科建设与管理 指南(试行)、病原微生物实验

2、室生物安全管理条例等。每月抽考 工作人员， 不熟悉每 人次扣2分4分3.应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。未按规定 执行不得 分3分4.科室应建立投诉渠道，专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。3分5.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种 方法确认患者身份。3分6.主动报告医疗安生(不良)事件。3分临床病 理质量 控制与 持续改 进40分1.病理标本的采集。科室制定病理标本的采集、保存与运送规范并下发临床科室； (2)定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察； 科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存。未 按 规 定

3、执 行 每 项 扣1 分4分2.病理标本切片质量控制。(1)切片场所布局合理，通风设施良好，空气质量符合相关规定；(2)切片室应有技术负责人，质责切片质量控制；(3)科室制定切片质量控制标准和操作流程；技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行；认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以示负责；(6)医疗废弃物按照医院感染管理方法和国家生物安全要求进行处理。7分3 .细胞活检质量控制。(1)建立独立的细胞活检室，布局合理；细胞活检室操作人员相对固定；(3)细胞活检室应有相应的技术负责，负责细胞活检的质量控制；(4)细胞活检前质量控制：科室应制定各项“细胞活检工程患者

4、准备须知”，并在预约时告知 患者及相应临床科室；科室对病理细胞活检检查申请并进行审查；做好突发意外事件的应急 准备。制定细胞活检技术操作流程并按要求执行；(6)医疗废弃物按照医院感染管理方法和国家生物安全要求进行处理。7分(四)免疫组化质量控制。1 .建立独立的免疫组化室，布局合理；2 .免疫组化室操作人员相对固定；3 .免疫组化室应有相应的技术负责人，负责免疫组化的质量控制；4 .科空制定免疫组化质量控制标准；5 .根据免疫组化方法，制定标准化操作流程，并按要求执行；6 .定期对免疫组化流程进行督察；7 .免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求。7分5.实行病理诊断全程质量控制，提高病理报

5、告质量。(1)接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块 是否一致，确认二者相符后，才能接片；(2)阅片前：查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，假设有不符必须查明 原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见； 因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片；(3)阅片：肉眼观察切上组织大概的特点及组织块数，防止镜下阅片时遗漏小组织；有序观 察(切片的全貌、结构特征及观察细胞特征；(4)病理报告：单个标本能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊断报告，多个标 本可相应延时发出报告；

6、5个工作日内发出普通组织病理诊断报告；在2个工作日内发出细胞病10分理诊断报告(疑难、特殊病理诊断报告除外)；(5)每周进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与；(6)建立过失及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组 织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量；(7)定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，改进服务；(8)病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照医院感染管理方法和国家生物安全要求进行处理。6.认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保

7、养记录；科室应有专人负责大型设备，仪器的保养及校准；(3)要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备；(4)对需要校准的检验仪器，检验工程和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准；试剂管理严格按照我院有关规定执行；危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、 专管、专用、专处理的原那么。5分实验室 质控10分1.室内质控。各专业组定量和定性检测都应实行有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品； 严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。质量管理记录保存期限 至少为2年。未按 规定 执行 每项 扣3分6分2.室间质控

8、。按国家卫生计生委要求进行室间质控，质量管理记录保存期限至少为2年。4分四 生物安 全与医 院感染 防控 20分1 .贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例(1)科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录；制定相关制度，并组织实施：实验室内务管理制度；工作人员安全防护制度；实验室 安全防护制度；标本采集运输制度；样本保管制度；尖锐器具安全使用制度；废弃物处 理制度；安全应急处理制度；实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品；做好生物安全防护记录(包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、标本保管、工作人员体检， 持续改进、应急事故处理记录)；(5)医疗废弃

9、物的处理应严格按照废弃物分类管理方法执行。未 按 规 定 执 行 每 项 扣1 分6分2.取材室生物安全(1)凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度，违者，根据有关条例由生物安全小组 成员共同讨论处分意见；取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要 进行单独培训。禁止无关入员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入； (3)工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩和帽子，脱掉隔离衣、手 套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手；(4)所有组织标本的处理统一在取材室中进行；(5)严格遵守锐器使用管理方法，防止锐器损伤，

10、如有损伤，按“医学生物实验室事故的应急措 施”进行处理；(6)每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消毒、 灭菌措施”；(7)禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆和储存食物等。8分3.实验室医院感染防控按照医院感染管理方法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操 作规范和工作流程；实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定；(3)实验室应将生活区和实验区别离，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染， 不发生由实验主引起的感染扩散；(4)严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术，标准预防、手卫生规范；医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。6分五 仪器、 设备 管理1 .仪器设备在使用前，相关技术人员应进行专业培训，并取得上岗许可证；2 .科室必须接受设备部维修人员的技术指导和管理要求；3 .科室应将仪器设备操作规程制成操作手册或上墙明示；4 .科室应定期对仪器设备的功能状态进行检查；未按规 定执行 每项扣2 分10分10分5 .科室应制定仪器设备违规操作的处分规定；6 .积极配合设备科建立大型设备档案；7 .拟定维修备品、备件的申购计划；8 .对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。