2022重症监护病房的新生儿基本保健观念（全文）.docx

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1、2022重症监护病房的新生儿基本保健观念(全文)摘要新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU )除了各种 高成本的救治措施以外，新生儿的基本保健工作从未间断，近年来NICU 内的基本保健工作为提高NICU新生儿生存率、降低5岁以下儿童死亡率 做出了重要贡献。本文进一步强化NICU新生儿的基本保健观念，落实 NICU的系列保健内容，从而保障和促进新生儿的健康与发展。儿童在出生后6周内最为脆弱，几乎50%的儿童死亡发生于新生儿期。近 几十年来，新生儿死亡率的下降一直落后于其他时期儿童死亡率的改善 1 L尽管医学不断进步，2019年仍有约240万新生儿

2、死亡，其中100 万死于生后24 h内，100万死于生后17 d其余死于生后842 d 2 新生儿出生后的经历分为产房内或新生儿室的照护、新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU )内的照护、围出院期的照护， 部分高危新生儿娩出并在产房内经过早期处理后需转入NICU ,本文重点 强调NICU内新生儿基本保健观念。一、NICU内新生儿基本保健工作应得到重褥口强化2018年中华人民共和国母婴保健法中提到新生儿保健是为新生儿生长发 存质量、提高家长满意度方面都具有值得期待的前景。育、哺乳、照护提供医疗保健服务3 1传统意义上的新生儿保健强调多 数新生儿

3、死亡可以通过较低成本的适宜新生儿保健措施来避免，不依赖尖 端的技术与设备，通过保障良好的营养与卫生条件、规范的预防接种、防 治感染性疾病、孕期保健、早期诊治产科并发症、良好的新生儿保暖与脐 带清洁、促进母乳喂养和早开奶、预防低血糖、及时新生儿复苏、家长教 育以及合理的家庭计划生育等常规卫生保健措施来保持新生儿健康4 L联合国可持续发展目标中重申把减少可预防的新生儿死亡作为全球卫生 优先事项，将全球新生儿死亡率降到12/1 000活产儿5 ,这需要医疗 保健机构的全覆盖，及时监测和管理新生儿并发症，特别是全球新生儿、 全人群的健康覆盖6L世界卫生组织和美国疾病控制与预防中心统计， 全球每年有1

4、500万早产儿出生，其中大约100万死于并发症7 1死 亡风险高的高危新生儿生后往往入住NICU ,既往认为NICU是诊疗救治 的场所，强调高精尖救治技术的重要性，新生儿保健工作虽然贯穿其中， 但是相对被弱化。近几年随着辅助生殖和围产新生儿救治技术的不断提高, 出生缺陷、超未成熟儿等高危新生儿发生率及救治成功率不断提升，因此 相关并发症发生率仍居高不下，专业人士越来越重视新生儿生存质量，尤 其是如何实现完好存活或者无疾病存活、无神经发育损害存活等问题8 1 与儿童和成年人不同，早产儿更多是因为发育不成熟导致的各种问题，保 健就显得更加重要，其对改善预后具有重大意义，新生儿医护人员趋于达 成共识

5、，即NICU相当一部分工作是预防疾病、促进新生儿生长发育的保 健工作，应该得到进一步的关注。健康儿童行动计划（ 20182020年）重点行动同样强调了新生儿全人群 的健康覆盖，按照新生儿出生后划分的不同保健区间，可以分为新生儿生 后早期的基本保健、NICU新生儿基本保健以及围出院期新生儿基本保健, 分别梳理不同区间的保健内容并细化落实，达到降低新生儿死亡率和并发 症发生率、提高新生儿生存质量以及增强父母满意度的良好效果。二、NICU内基本新生儿保健内容的梳理和落实世界卫生组织曾在2013年制定和发布了新生儿早期基本保健（early essential newborn care , EENC ）

6、指南，推荐新生儿早期保健的干预措 施，包括规范的产前母胎监测与处理、新生儿生后立即擦干、脐带延迟结 扎、母婴皮肤接触至少90 min并完成第1次母乳喂养、洗澡延迟到生后 24 h、早产儿进行袋鼠式护理（kangaroo care , KC 熟练掌握新生儿 急救复苏技术、治疗新生儿感染等9 ,随后又发布了 EENC的临床实践 口袋指南1 , 10 ,并引入中国。2017年中华医学会围产医学分会等六 大学术组织联合撰写了中国新生儿早期基本保健技术专家共识并于2020 年进行了更新111但是NICU中的保健内容与普通新生儿基本保健内 容有所不同，梳理如下。L体温管理:世界卫生组织对新生儿正常体温的定

7、义为体温36.537.5 , 36.1364C为轻度低体温，32.036.0为中度低体温，低于32.0为 重度低体温旦对新生儿过度保暖是一种危险做法，Cochrane系统评价 指出了入院体温超过38.0 ( 100.4F )的新生儿结局不良，并将其定义 为中度发热12 L NICU新生儿更易发生低体温，低体温是导致新生儿死 亡和病残的重要危险因素，一项对5 697例NICU新生儿进行的队列研究 显示，超过一半体温过低,其中13%体温低于35.5 ,其与死亡密切相 关，特别是生后第1个月内13 L新生儿低体温的并发症包括呼吸暂停、 肺表面活性物质分泌减少、彳氐氧血症、低血糖、低血钙、高血钾、液体

8、失 衡、肾衰竭、代谢性酸中毒等，低体温程度与新生儿通过传导、对流、辐 射和蒸发散热的速度以及皮肤、皮下组织和脂肪厚度有关14工一项Meta 分析显示，使用聚乙烯保鲜袋包裹是一种安全有效的维持早产儿体温的方 法15 其他的保暖措施还包括注意暖箱的正确使用，持续监测患儿皮 肤温度，根据患儿的胎龄和出生日龄明确患儿所需环境温度。患儿摄片时 避免直接接触X线影像板，转运、抢救、有创操作时对早产儿使用聚乙烯 袋保暖，沐浴时尽可能使用辐射热源鸟巢”或床单潮湿时及时更换， 避免因传导、对流、辐射和蒸发散热而导致的低体温，并注意监测体温、 及时发现低体温16 L2.发育支持：除必须维持NICU早产儿代谢、内分

9、泌和免疫系统处于生理 稳态外，促进其良好的体格生长与神经系统发育是救治的最终目标。减少 NICU中各种操作的刺激、异常的光照或高噪音及长时间父母分离等负面 影响是NICU发育支持的重要内容17 L越来越多的证据表明提供温和、 侵入性小的照护支持，维持患JL稳定，可以降低死亡率，改善短期和长期 结局18 1新生儿个体化发育护理和评估是常用方法,强调新生儿护理 以观察为基础、支持为原则、患儿和家长为中心、给照护者提供照护建议， 给患儿提供多感官的良性刺激，例如母乳的气味19 L诸多研究显示， 营造利于生长发育的模拟子宫生长环境、以家庭为中心的护理、KC等均 可改善早产儿远期神经发育20, 21 L

10、3 .家庭参与：新生儿入住NICU后，父母与婴儿分离引起父母以及婴儿的 焦虑和紧张，父母参与NICU内新生儿护理是目前国内外比较提倡的保健 方法22 NICU专业人员需要重视父母的能力、使其掌握越来越多的专 业知识，将其纳入医疗实践中，父母也认为自己得到了尊重，与医疗专业 人员的冲突更少,对NICU体验的总体满意度更高。目前国内的NICU陆 续开展了各种形式的家长参与照护，包括家长协会、家长咨询委员会、同 伴支持计划、家长教育支持计划等，同时纳入家长参与到患儿的日常生活 护理中，家长在患儿出院前掌握照护方法，可以有效减少早产儿出院后的 再入院率，目前在基于我国国情的家庭参与模式上开展的三元整合

11、式教 育”体现了 NICU内家庭参与的新生儿保健理念23 L.皮肤接触：皮肤接触(skin-to-skin care , SSC )或者称为KC ,可以在 母婴之间进行(kangaroo mother care , KMC ),也可以在父婴之间开展(kangaroo father care , KFC ),其好处已在众多研究中得到充分证明， 包括可以减少新生儿死亡和感染24 1促进生长发育、利于体温维持、 减少疼痛、增强母婴/父婴之间的关系、促进母乳喂养等25 尽管KC 在世界范围内被用于改善早产儿预后，并已被证明有利于父母和婴儿，但 在NICU仍然面临许多障碍。开展KC前需要做准备度评估：(

12、1)患儿： 包括患儿呼吸、心率、脉搏氧饱和度、体温、连接的管道、活动度等情况 26, 27 ;(2)患儿父母：包括评估父母是否给出了想参与KC的信号、 父母的情感意愿和健康程度X 3 )医疗机构:对NICU环境物品的准备度、 物质资源、人力资源、教育资源的评估。正式开展KC前需要对新生儿父 母进行培训，做好各种管道的固定、防止脱管,根据母婴情况选择站位或 者坐位交接患儿28 ,每次KC至少持续1 h ,让患儿完成1个完整的睡 眠周期，如果患儿吸吮、吞咽、呼吸协调可以尝试母乳亲喂。KC进行时 需要警惕呼吸暂停、心率迟缓、低体温的发生，KC全程严密监测和记录23 , 26 1.母乳喂养：NICU内

13、母乳喂养具有更重要的保健意义，可促进患儿疾病 恢复。对于极低/超低出生体重早产儿，母乳是促进胃肠道发育成熟的重要 食物,可降低晚发型败血症(late-onset sepsis , LOS )和坏死性小肠结 肠炎的风险，并能改善早产儿喂养的耐受性、促进其神经系统发育。没有 亲母母乳时，推荐使用捐赠母乳。给予父母专业化母乳喂养指导、早期启 动泌乳、对泵奶-储奶-送奶环节严密监督、构建和应用人乳库、初乳口腔 涂抹、母乳添加剂的应用都是NICU母乳喂养重要的保健措施29 在 积极鼓励NICU开展家庭参与式照护的基础上，允许家长进入NICU进行 床旁泵乳和KMC ,可以促进乳汁分泌，有利于母婴之间的交流

14、30 1 口 腔运动干预、母亲空乳房非营养性吸吮训练联合KC是早期实现经口喂养 的重要方法，同时可以促进婴儿的行为发育31 L综上，实施母乳喂养 并提升婴儿经口喂养技能是NICU新生儿保健的一个重要组成部分。4 .皮肤护理：皮肤作为新生儿最大的器官之一，保护其完整并促进其健康 对照护者非常重要。NICU针对极低/超低出生体重早产儿建立跨学科皮肤 护理团队、动态评估皮肤状况、早期识别皮肤损伤的风险、预防皮肤结构 和功能的破坏非常重要,NICU专业团队熟悉新生儿皮肤损伤的常见部位、 为新生儿提供充足的营养支持、熟悉常用的皮肤损伤预防和处理的敷料、 采取针对性的措施进行预防和干预是减少新生儿皮肤损伤

15、的重要手段32, 33 L NICU新生儿脐部护理的原则是保持脐部清洁干燥、待脐带自然愈合 脱落,时间为515 d ;脐部护理时，不推荐使用消毒剂如聚维酮碘、氯 己定、酒精、抗生素软膏等。5 .疼痛管理：NICU新生儿经常经历有疼痛性的操作，包括足跟穿刺、动 静脉穿刺、手术和气管插管。疼痛可影响婴儿健康，包括生理不稳定、睡 眠障碍、喂养不良、无法自我调节、神经发育不良。最小化刺激原则、疼 痛评估、非药物性疼痛干预是NICU新生儿疼痛管理的主线。欧洲一些国 家推行快速康复外科理念，特别强调其中的疼痛管理。快速康复外科是指 在术前、术中及术后应用各种方法减少患儿的手术应激和并发症，加速患 儿术后康

16、复。新生儿快速康复的主要措施包括体位管理、营养促进、疼痛 管理、健康教育等，也是NICU外科疾病新生儿的保健重点。6 .预防感染:NICU内住院新生儿和婴儿的LOS发生率为0.61%14.2% , 与出生胎龄成负相关，生后10-22 d是发生感染的高峰期34 L LOS是 NICU患儿发病和死亡的主要原因。中心静脉导管相关血流感染、呼吸机 相关性肺炎和尿路感染都是高花费、可预防的感染放在NICU内做好LOS 的预防是NICU基本保健的重要内容。应用现有最佳证据总结新生儿中心 静脉导管相关血流感染、呼吸机相关的市炎及尿路感染预防的集束化措施, 总体目标是将感染率降低到或低于国家医疗保健安全网络设

17、定的基准。集 束化措施包括保证皮肤完整、做好手卫生和消毒隔离、禁止滥用抗生素、 服从无菌原则、初乳口腔涂抹、母乳喂养等的预防感染策略35, 36, 37 1.全面评估：由专业人员收集信息并进行整合，对NICU住院新生儿进行 评估,是NICU新生儿保健的重要组成部分,也是一个持续的过程。专业 人员必须定期对新生儿进行全面体检，根据评估结果进行相应的处理，综 合评估结果可以作为诊断和治疗依据。新生儿评估包括出生时初步检查、 宫内外转换的评估、胎龄评估、出生后综合评估、入院评估、各种置管前 后评估、手术前后评估、营养评估、生长发育评估、疾病筛查、出院前评 估、出院检查、早产儿随访、疾病或损伤的评估等

18、等38 1三、NICU新生儿基本保健工作的外延和提升住院期间家庭参与式照护包括家长进入NICU陪护、教会家长护理患儿, 采用多种形式的理论和实践培训。患儿出院后，通过出院后咨询评估门诊, 咨询患儿养育问题，导管护理、造瘦口护理、居家吸氧和撤氧方法等，还 可以学习智护训练、按摩抚触等39 L出院后随访评估门诊采用相应的 评估方法进行个性化的评估40 ,高危儿的随访管理应关注体格和神经 精神、心理行为发育等方面，还包括认知、运动、语言等方面的评估41 , 以上内容构成了围出院期的基本保健重点任务。出院后延续性的社区护理 则重视家庭访视，观察照护者和孩子之间的互动，以及全面的健康史和生 长发育情况。

19、社区护理的这些保健内容与新生儿基本保健或者早产儿保健 规范的具体内容相近，同时也是NICU新生儿基本保健的外延部分。关于卫生保健质量的文献在20世纪70年代开始出现，到20世纪90年 代，国际上开始制定一些模型和框架来指导高质量保健的实施、评估或衡 量，并提出了保健质量的视角模型42 L Raven等43 提出用于保健 方面的改进模型，包括从患者角度、护理体验和临床照护质量、患者权利 和提供者的需求等方面进行改进，这也同样适用于新生儿。在新生儿保健 领域,明确产房和婴儿室内新生儿的早期保健、医疗机构内NICU新生儿 的基本保健以及回归家庭社区新生儿的保健框架系统有助于理解不同背 景下新生儿保健方案的侧重点，最终促进新生儿整体保健观的完善。综上，新生儿保健的范畴很广，有利于新生儿健康的内容都是广义上的新 生儿保健。但是无论是新生儿生后早期的基本保健还是NICU内的保健都 是持续发展、不断完善的，新生儿死亡率最高的地方就是NICU , NICU 内的新生儿保健作用不容忽视，并且需要更深入地挖掘更先进、成本更低 的NICU保健措施，这在最终降低新生儿死亡率和并发症发生率、改善生