内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析）.docx

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1、内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析【一般资料】女性，81岁，农民【主诉】阵发性咳嗽、咳痰伴喘息、气短10天，加重7天入院。【现病史】患者缘于入院前10天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性, 咳少许白色粘痰，伴喘息、气短，不伴发热，病症相对较轻，无 胸痛、胸闷，无头痛、头晕，食欲差，无恶心、呕吐,7天前患 者病症加重，活动后尤甚，在家口服药物（具体不详）治疗，效 果不佳，夜间不能平卧，双下肢水肿，故今为进一步诊治而来 我院，胸片示:右肺感染胸部cT示：慢支、特发性肺间质化。 遂以“肺部感染”

2、收入院。自发病以来，患者神志清，精神差, 饮食差，睡眠差，大小便如常。【既往史】既往自出生以后即出现脊柱发育畸形，不能平卧；既往 发现肺纤维化4年（平素患者即出现活动后气短病症）未予特 殊治疗高血压病史约4年，最高可达160/90nlmHg, 一直口服 “卡托普利、硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可;7个月 前胃镜发现食管裂孔疝慢性非萎缩性胃炎;无糖尿病病史， 无肝炎、结核等传染病病史。【查体】2T：38. 1P：97 次/分 R： 21 次/分Bp： 152/69mmHg 坐位， 喘息、气短，全身皮肤粘膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及 肿大。口唇无发给，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊

3、呼吸音粗糙，可闻湿性啰音，未闻及干鸣，心界无扩大，心律 97次/分，节律规整，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，触无包块,肝脾肋下未触 及，叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区 无叩痛，双下肢中度水肿四肢肌力、肌张力正常，生理反射存 在，病理反射未引出。【辅助检查】胸片示:右肺感染胸部CT示：慢支、特发性肺间质化。【初步诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4. 肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育 畸形。【鉴别诊断】急性肺脓肿-早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但 随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓 腔及气液平，易于肺炎相鉴别。【诊疗经过】肺部感染护理常规，一级护理;低盐低脂饮食;.进一步 检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查，待 结果。治疗方案：静点单硝酸异山梨酯、头抱哌酮舒巴坦、 银杏叶提取物等药物及对症治疗，密切注意病情变化。【临床诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4 肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育 畸形。【病例分析/讨论】患者病情较重，年龄较大，住院期间，有可能出现意外 情况，向家属交代清楚入院后，应用抗生素治疗的同时，给 予查痰细菌培养药敏试验，指导临床用药。