医院端DRG智能管理及智能审核系统建设方案.docx

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1、医院端DRG智能管理及智能审核系统建设方案涵盖多维综合评价（因子分析模型）、服务能力评价、服务绩效评 价、服务效率评价、服务质量与安全评价等维度，并提供时间序列趋 势分析。通过历史数据前期分析并结合全国及地方区域大数据标杆, 为医院在绩效管理方面提供院内决策依据、绩效分配导向、规则智能 提醒、标准标杆比对，推动医院服务绩效考核管理评价及绩效分配进 程。2）科室绩效评价对各科室进行多维综合评价（因子分析模型）、服务能力评价、服 务绩效评价、服务效率评价、服务质量与安全评价。包含且不限于 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率，再入院率等 指标。3）科室绩效分配建立两版分配方案，分别通

2、过DRG工作量法、综合评价法对月度总 绩效完成科室分配，提供绩效分配结果参考。6、系统查询1）病组查询根据账号权限，实现病组在科室、主诊组、责任医生下的差异分析， 定位差异主因、对入组病例数、总费用、平均住院天数、预估结算差 额、差异比例等进行单项或综合查询。2）病例查询根据全院及科室账号权限，实现病例在科室、主诊组、责任医生下 的差异分析，定位差异主因、对病例类型、总费用、住院天数、预估 结算差额、差异比例等进行单项或综合查询。（四）病案质控智能管理系统功能1、病案质量校验根据医保管理部门按DRG支付病案填报的相关要求，综合采用病案 学原则、医学知识与收费项目知识库、人工智能算法，实现对医院

3、病 案信息中违反病案学规则的数据予以提醒，并给出修正意见，确保医 院填报的病案信息符合上报医保按DRG支付的要求。2、病案质控管理在病案质控管理模块，医院病案质控人员可以对各病案责任医师完 成的病案修正结果进行复核和最终确认，提高病案修正率；质控规则 符合医保管理要求，完成审核后可用于上传医保管理部门。3、病案分组模拟为每个出院病例提供DRG分组模拟，并提供分组查询功能。4、数据统计分析提供灵活的统计分析功能，通过选定时间范围内，全院科室、校验 规则等维度进行钻取，分析医院病案总体情况和趋势变化，为医院对 病案填报中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。5、病案质控效益分析提供医院病案

4、质控相关的工作量统计及效益分析。对病案科、科室 质控人员、临床医生等对病案的质控情况进行统计，并根据DRG付费 标准核算质控效益，为医院评估全院病案质控工作量及进行质控效益 相关综合评价提供依据。一、项目清单3二、建设内容3（一）诊间智能审核子系统31、实时提醒：32、规则配置33、单据查询44、数据分析45、系统管理5（-）DRG分组智能检测预警子系统51、在院病例DRG分组预测预警52、大数据模拟分组63、同病组对比分析6（三）DRG医院智能管理子系统61、全局监控62、差异分析73、监控预警84、分组效能95、服务绩效96、系统查询10（四）病案质控智能管理系统功能111、病案质量校验1

5、12、病案质控管理113、病案分组模拟114、数据统计分析115、病案质控效益分析11一、项目清单二、建设内容序号名称数量1-1诊间智能审核子系统1套1-2DRG分组预测预警子系统1套1-3DRG医院智能管理子系统1套1-4智能病案校验子系统1套（一）诊间智能审核子系统1、实时提醒：针对患者参保类型（医保、自费均可）、诊疗信息、执行明细、收 费信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊 疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据 可进行实时处理；（1）门诊医生：在医生为病人开据处方过程中，及时根据病人历 史用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供

6、数据 支持。（2）住院医生：除满足门诊医生功能之外，还应根据病人基本信 息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检 查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具 的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和安全检查。2、规则配置智能审核规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规 则等。规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：（1）重复用药；（2）重复收费；不合理转院；（4）不合理入院;（5） f j 诊频次异常；（6）药品超量；（7）中药饮片审核；（8）用药安全审核；（9） 超临床常规治疗频次；（10）非基本医疗保险目录；（11）限定性别审 核；（12）限

7、儿童；（13）超限定数量；（14）超限定价格；（15）限定医院类 型级别；（16）限定就医方式；（17）分解住院；（18）超限定频次；（19）违 反项目匹配;（20）违反限定适应症（条件）用药；（21）中成药联合使用 审核；（22）阶梯用药审核。3、单据查询单据查询主要为医院管理者提供决策支持辅助，系统支持对已审核 的所有单据进行信息查询，并支持查看单据的费用明细，实现从参保 类型、就医方式、住院状态、人员类别、科室、医生、参保人、单据 号等角度进行单项定义或综合查询。管理者通过查询某患者在院期间所有历史数据以及违规数据，可以 跟踪分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合 理收

8、费行为，实现对异常违规信息的全方面监控。4、数据分析提供灵活的统计分析功能，从业务分析、违规分析两大维度进行分 析。（1）提供业务分析及违规单量统计功能，通过选定时间范围内， 对总体业务、科室业务等维度进行钻取，分析医院和科室诊间审核的 总体情况和违规情况;（2）提供灵活的违规项目查询、违规项目分析及违规规则分析功 能。支持查询选定时间范围内所有的违规单据项目信息，并从违规项 目和违规规则角度进行汇总分析，为医院对审核中存在的问题进行针 对性地改善和提高提供数据依据。5、系统管理可对系统进行用户角色、科室管理等自定义：（1）用户管理：可以通过功能按钮新增、修改、删除、角色分配、 科室分配进行对

9、用户的基本操作。（2）科室管理：可以通过检索条件设置的科室名称进行检索，并 通过导入方式进行科室数据导入操作。（-）DRG分组智能检测预警子系统1、在院病例DRG分组预测预警1）病案信息查询病案信息体现在院病例的主要诊疗信息，对明细费用大类实时费用 汇总及占比查询，展现明细分析详情，及时追溯超支科室或医师，并 提供病例预警值结果。2）实时动态分组根据住院的诊疗信息预测分组结果，并建立本地政策规则，应用算 法实现模拟分配，形成分组和风险预警机制，通过数据可视化实现精 细化管理。3）目标预测分组医生可通过临床经验，精准检索定位DRG编码和DRG名称，查看指定DRG分组所对应的标杆参考信息及模拟结算

10、结果，与预测分组进 行补充或对比。4）大数据相似入组列出现有诊疗信息下所有可能的入组结果（含未发生主手术时的所 有手术操作入组结果）及主要的标杆值信息，并能够与DRG目标预测 分组功能关联应用。2、大数据模拟分组1）病案信息设置支持一键导入单条在院病例信息功能，并提供增加或修改病案信息 权限。2）大数据入组分析a对模拟数据进行大数据模拟入组分析，并提供推荐入组及各项分组 结果的主要标杆参考信息。3、同病组对比分析出院病例数据分析：与实时动态分组结果联动，展示相同病组下出 院病例的总体结算差异分析及时间序列趋势分析。（三）DRG医院智能管理子系统1、全局监控对系统各个子系统重点指标及维度进行综合

11、展示，快速定位分组效 能、结算差异、费用差异结构主因、监控预警、绩效评价及分配等关 键信息。综合性多规则判定，智能提醒；重点问题实时追踪，交互操 作。2、差异分析1）总体汇总分析整体超支结余走势分析、基金类型超支结余走势分析、差异分类、 差异主因分析、差异贡献率分析。2）统筹地区分析统筹地区差异分类、差异主因分析一、差异贡献率分析、时间序列趋 势分析。3）科室数据分析科室差异贡献率分析、科室结余超支、科室差异主因分析、时间序 列趋势分析。4）主诊组数据分析展示主诊组的结余超支占比、各主诊组下的时间序列结算差异及比 例，超支结余主因追踪挖掘。5）责任医生数据分析展示责任医生结余超支占比、各责任医

12、生的超支结余情况、差异主 因汇总以及时间序列结算差异及比例。6）病例类型分析高低倍率的病例数和占比的趋势、各类病例的差异贡献度分析、不 同倍率区间的病例数占比发展情况。7）病组分析不同层级下的结余超支情况、各病组的结余超支主因、统筹地区、科室、主诊组、责任医生结算差异对比、总费用对比、次均费用对比、 病例类型对比、费用结构差异主因对比。8) MDC挖掘重点MDC识别、MDC结算差异贡献度分析，MDC结算差异及比例分 析、MDC横向对比分析。9) ADRG挖掘重点ADRG识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、 ADRG结算差异及比例分析、ADRG横向对比分析。10) DRG挖掘重点DR

13、G识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、DRG 结算差异及比例分析、DRG横向对比分析。11)明细挖掘针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用 结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。3、监控预警1)DRG综合比例风控预警模型创建综合比例风控预警模型，针对年度及月度进行多维度指标监控。2)病案填报预警针对月度统计及年度累计两类时间维度下的病案首页诊断及手术 填报情况实时汇总分析，并依据全国及区域大数据标杆值对其进行风 险等级判定，预警提示可能存在的风险。3)推诿重症预警根据全国及区域大数据，结合医院实际情况，创建重症风险预警模 型、权重风控预警模

14、型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低推 诿重症风险。4）拆单控费预警根据全国及区域大数据，结合医院实际情况，创建费用常规预警模 型、费用异常预警模型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低拆 单等不良行为风险，同时针对医院控费力度不足时进行及时预警。5）患者负担监控对患者自付及患者自费进行实时监控，个性化配置预警值。6）费用结构监控对全院病例的费用结构进行汇总分析对比。7）智能提醒针对全院监控预警，综合性多规则判定，智能文字汇报提醒。4、分组效能1）分组结果汇总分析对出院病例进行汇总分析，可视化展示纳入分组病例数量、入组数 量，横向对比内科组、外科手术组、非手术操作组的病例数量。2）分组效能评估对总体病例入组率（同比、环比）、覆盖广度ADRG组数、DRG组数、 CV、RTV进行统计分析。5、服务绩效1）医院绩效评价