妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（妊娠期头晕、发热病例分析）.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日妊娠期头晕、发热病例分析1病历摘要患者，27岁，因停经34+6周，核实孕周30+1周，头晕、 发热半天，于2020年11月9日由外院转入*第二医院。患 者孕期外院建卡，孕中期唐氏筛查示临界风险，遂行无创DNA 检测，提示低风险；胎儿系统彩超及心脏彩超检查未见明显 结构异常。自诉前次妊娠（4年前）诊断为妊娠期糖尿病及妊 娠期高血压（具体不详），产后曾短暂服用二甲双胭及阿卡波 糖，后自行停药。此次妊娠孕前监测血糖高、血压正常（具 体不详）。此次妊娠后血糖控制欠佳，遂予胰岛素皮下注射

2、控制血糖；孕20周发现血压升高，最高达139/102mmHg,小 便常规尿蛋白阴性，未予特殊处理。入院前半天无明显诱因 出现头晕、发热，最高体温38.HC,于外院就诊后给予对乙 酰氨基酚退热、哌拉西林他嘎巴坦钠抗感染及地塞米松促胎 肺成熟治疗后，以“妊娠合并脓毒血症”转诊至我院。患者 平素健康情况良好，否认高血压、冠心病、肝炎、结核或其 他病史。否认食物、药物及其他过敏史。2019年因右结石” 肾结石行经腹取石术;2016年孕37周因“妊娠期糖尿病、妊 娠期高血压疾病”于当地医院剖宫分娩一活男婴，术后恢复 好。入院查体：T36. 4, P138/min , R 32 - 39/min , BP

3、79/47mmHg,血氧饱和度85%90%（面罩吸氧，氧流量 8L/min）,患者口唇发组，端坐呼吸，肢端湿冷，听诊双肺 呼吸音清，右肺少许湿啰音，心音低钝；腹部无压痛、反跳 痛，双下肢无水肿。专科查体：宫高29cm,腹围105cm,胎 心率146/min,未扪及明显宫缩。入院后辅助检查:心脏彩超 检查提示左室射血分数(EF)41%,左室缩短分数(FS)20%,各 房室大小基本正常，心包未见明显积液；B型利钠钛 (BNP)683. Opg/ml；泌尿系超声检查提示：双肾形态大小基本 正常，实质回声均匀，右肾集合别离3. 1cm,伴肾盏扩张， 双侧输尿管未见明显扩张；血气分析提示：pH7. 46

4、0 , PC022. 7kPa, P028. 6kPa, BE-7. 4mmol/L, HC0314. 8mmol/L0 血常规：白细胞计数(WBO1L7X109/L,中性粒细胞比例 (N)97. 2% , C反响蛋白(C R P) 209mg/L ,降钙素原 (PCT)46. 63ng/ml；肝肾功能检查：丙氨酸转氨酶 (ALT)300U/L,天门冬氨酸转氨酶(AST)163U/L,胆红素总量 (TB)24. 5 umol/L,尿素(UN)7. llmmol/L,肌酎(Cr)120u mol/L；小便常规:查见脓细胞。考虑诊断:妊娠合并休克” 脓毒性休克；多器官功能障碍；右肾积水：脓肿？妊娠

5、 期高血压;妊娠期糖尿病;妊娠合并瘢痕子宫;G2Pl孕 30+1周宫内孕，头位单活胎待产。入院后立即予中心静脉置 管，补液扩容抗休克，气管插管呼吸机辅助通气，多巴胺静 脉泵入维持血压，更换为美罗培南(1g每8小时1次)抗感染, 继续地塞米松肌内注射促进胎肺成熟，并维持水电解质酸碱 平衡及镇静等治疗。入院第2天患者开始出现间断阴道流血, 胎心率正常，消毒外阴后窥阴器窥视阴道可见少量暗红色血 迹，来自于子宫颈管，量约60ml。按压子宫下段瘢痕处无明 显疼痛激惹。床旁彩超检查提示胎盘后间隙未见确切占位。 但结合查体及辅助检查，阴道流血考虑胎盘早剥可能性较大, 但患者系脓毒性休克，病情危重，气管插管呼

6、吸循环支持治 疗状态，故提出多学科讨论决定下一步治疗方案及终止妊娠 时机及方式。2讨论*（产科住院医师）：该患者孕期外院建卡，定期产前检 查。因停经34+6周，核实孕周30+1周，头晕、发热半天就 诊于当地医院，考虑“妊娠合并脓毒血症”转诊至我院。患 者入院时即呈现为脓毒性休克状态，入院后即予呼吸循环支 持纠正休克及抗感染治疗，现患者同时合并有阴道流血，回 顾患者既往产前检查资料，彩超检查提示胎盘位置不低，查 体子宫*不高，窥阴器下见阴道流血来自于宫腔，故考虑胎 盘早剥不能完全排除。但现患者感染病症较重、生命体征不 平稳，继续妊娠可能产生不良母胎结局。*（*医院感染科主治医师）：患者入院时生命

7、体征不平 稳，辅助检查提示细菌感染可能性大；泌尿系彩超检查示：右 肾积水伴右侧输尿管上段扩张，其余部位超声无明显异常。 目前考虑脓毒性休克，泌尿系感染来源可能性大。参考2017 年澳大利亚与新西兰产科医学会妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版），应经验性选择能广谱覆盖疑似感染病原体和 常见感染病原体的抗生素。有研究说明国内产科感染常见致 病菌为：大肠埃希菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等。目前 该患者所使用的抗感染药物美罗培南系碳青霉烯类抗生素， 对需氧菌及厌氧菌具有广谱抗菌活性，在致病菌尚不明确的 情况下可考虑经验性用药，同时需积极完善小便培养，后续 可根据小便培养结果调整抗感染方案。*（*医

8、院泌尿外科主治医师）：患者既往曾有尿路结石、 尿路感染病史，此次入院床旁彩超检查提示右肾积水，未见 肾结石及输尿管结石，小便常规查见脓细胞，患者目前感染 性休克，怀疑泌尿系统感染可能性大，且不排除右肾脓肿可 能。患者变动体位时尿管可引流出脓性液体，故我科建议保 留尿管充分引流，留取小便培养，并可根据结果选择敏感抗 生素积极抗感染治疗，每日复查泌尿系统彩超，动态观察右 肾积水变化情况，假设积水持续加重，可考虑行超声监测下经 皮右肾穿刺造瘦术充分引流。*（妇产科ICU副主任医师）：妊娠期脓毒血症是一种潜 在的危及患者生命的疾病，妊娠期特殊的生理、解剖和免疫 变化增加了脓毒血症的风险，非产科感染比产

9、科感染导致孕 产妇并发症更多、病情更危重。患者系妊娠晚期，发病急、 进展迅速，入院时即呈现为脓毒性休克状态，病情极其危重， 经气管插管、补液扩容、升压等抗休克治疗后氧合情况好转， 生命体征及尿量逐渐趋于稳定，休克状态得到初步复苏，但 仍需继续动态监测血气变化，根据氧合情况适当调整呼吸机 各项参数，加强呼吸循环支持；因感染反响较重，危及母儿 安全，在使用广谱抗生素积极抗感染的同时可适当给予糖皮 质激素减少全身炎症反响。*（产科副主任医师）：胎盘早剥典型临床表现多为阴道 流血及腹痛，常伴有子宫高张性收缩、子宫压痛及胎心率异 常。但不典型胎盘早剥或胎盘早剥发生的早期，临床表现隐 匿，如少量阴道流血或

10、不规律下腹痛。胎盘早剥在临床上常 继发于妊娠期高血压。本例患者既往妊娠期高血压病史，此 次孕期产前检查资料不全，孕期曾监测血压升高，因入院时 即为休克状态，不能反映患者真实血压情况，现脓毒性休克 初步复苏后血压正常，但妊娠期高血压疾病仍不能完全排除。 目前阴道流血原因不明，需高度警惕胎盘早剥，且诱发原因 可能与妊娠期高血压疾病相关。患者目前病情仅初步控制， 手术时机尚不充分，但阴道流血需动态严密监测，假设病情无 缓解或加重，必要时需积极手术终止妊娠。*（产科主任医师）：患者系瘢痕子宫，仍需警惕子宫破 裂可能，临床上常表现为瘢痕处压痛，少数患者可出现少量 阴道流血，患者现系气管插管镇静状态，可能

11、会掩盖瘢痕处 压痛等腹部体征。无论胎盘早剥或子宫破裂，均是造成孕产 妇严重并发症及新生儿死亡的重要原因，根据病情必要时需 行急诊剖宫产。目前患者床旁彩超检查提示胎盘后间隙未见 确切占位，动态监测血常规及凝血功能较前无明显变化，考 虑轻型胎盘早剥可能，同时需警惕先兆子宫破裂。患者现脓 毒性休克状态，虽感染及休克得到初步控制，但仍存在多器 官功能障碍，需呼吸机辅助通气、血管活性药物升压等呼吸 循环支持治疗，手术时机尚不充分。因胎盘早剥及子宫破裂 期待治疗过程中可能引起循环及凝血功能障碍，加重患者病 情及存在胎儿窘迫等风险，严重者危及母儿安全。因此，手 术与否风险性都极大，需与患者家属做好充分沟通，

12、动态监 测病情变化，假设病情加重或无缓解，果断手术终止妊娠。联 系ICU、麻醉科充分评估，做好抢救准备。3后记患者阴道流血持续存在且有增多趋势，故在积极内科治 疗并行手术预核后，于多科讨论后第2天在全身麻醉下行“子 宫下段横切口剖宫产术、子宫修补术”，术中见子宫下段大 面积极度菲薄，约8cmX6cm面积仅余浆膜层，伴血液浸染， 向外膨出，诊断不完全性子宫破裂。新生儿Apgar评分：4 一 6 7分，由新生儿科医生现场抢救后转入NICU。患者术后 继续气管插管有创呼吸机辅助呼吸，美罗培南抗感染，维持 水电解质平衡和内环境稳定，低分子肝素皮下注射预防深静 脉血栓，胰岛素注射控制血糖等治疗。术后第2天小便培养 回示:B族链球菌（系多重耐药菌株，对美罗培南敏感）。术后 第4天体温恢复正常，术后第10停用血管活性药物，拔除 气管插管，复查泌尿系彩超提示右肾积水1.4cm,血常规正 常，抗生素调整为哌拉西林他嗖巴坦（4.5g每8小时1次）， 并联系*医院泌尿外科转院治疗。4小结孕期脓毒血症属于罕见的产科危重症，一旦进展为脓毒 性休克，孕产妇病死率显著上升。因此应给予积极内科治疗, 包括呼吸循环支持、抗感染及预防血栓等。当脓毒性休克危 及母胎生命安全，需立即终止妊娠。参考文献略。