健康卡李子乡中心小学校.docx

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附件1:喜德县2022年秋季返校人员健康卡本人姓名性别年龄人员类别工、学生现就读或工作学 校联系 方式所在班 级 工作岗 位家庭住址本人收假前 身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人假期间体温 测试情况（）1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.共同居住人 身体健康状况健康（）非健康（）其他情况简要描述：本人是否接种新 冠疫苗已完成：第一剂（）第二剂（）第三剂（）尚未接种（）本人假期是否去过疫情中高风险地区是（）否（）本人是否接触过疫情中高风险地区人员是（）否（）本人是否与确诊、疑似病例或无病症感染者有接触是（）否（）本人健康码、行程码是否为红码或黄码是（）否（）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人签字学生家长或 监护人签字本人假设被当地村 社区或要求隔离， 目前是否到达解 除条件已到达解除隔离条件（）未到达解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：2022年 月日（标号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.李子乡中心小学校师生职员工应如实填写本健康卡，返校前将最后一次的 电子或纸质档提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有 号内容填“是”的师生员工，必须经当地村社区签字（盖章）审定。4.本表按开学前 14天至开学时填写。