内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3篇.docx

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1、内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业 技术职务:申报专业技术职务:年 月日(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等 疾病相鉴别。治疗1 .治疗原那么：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者 的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。2 .治疗方案：(1) 一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食， 适当休息，防止过度紧张及精神刺激。(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄 20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不 适宜I治疗者，或作为I治疗的辅助措施。常用药物如下：硫腺类(丙硫氧嘴味和甲疏咪嘎)；B-受体 阻滞剂；复方碘溶液(仅用

2、于术前准备和甲状腺危象的治疗)。 治疗中应严密观察硫腺类药物的毒副作用如白细胞减少。(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物 过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫病症者；抗 甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶 变者；胸骨后甲状腺肿患者。急性胰腺炎病史1 .病史摘要：马XX,男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。10患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐 加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕 吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2 后疼痛无缓

3、解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既 往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结 石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”， 血压控制情况不详。2 .病史分析：该患者主要病症为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中 上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2 不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路 刺激病症等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。 根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性 胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠 梗阻等疾病。体格检查1 .结果：T 38.

4、0 C, P104 次/分，R 20 次/分，Bp 160 / lOOmmllgo发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦, 蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤 点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间 有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Miphy征(-)，肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。it2 .体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有 压痛，无反跳痛及肌卫，特点是病症重于体征。(2)通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，

5、急性 水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主, 且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、 肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。辅助检查1 .结果：(1)实验室检查：血常规:WBC 14. 3X109/L,N0. 80、L 0. 20, Hb 113g/L, Pit 333X 109 /L；血生化：血淀粉酶 525U / L,尿 淀粉酶 5811U / L, ALT 53. 8U / L , AST40. 8U / L, AKP 184U / L, GGT 747U / L,TBIL 15. 2umol / L, DBIL 4. 5umo

6、l / L , TG2. 53mmol / / L,血糖 5. 73mmol / L,血钾 4. 74mmol / L,血钙 2. 16 mmol / L , Urea3. 15mmol / L, Cr 60 H mol / L, LDH 240U / L, CK 180U /Lo(2)心电图：窦性心律，局部导联ST改变(V3-6、II的ST 压低0.05mV) o(3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显， 两膈下未见游离气体。(4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、 脾、双肾未见明显异常。(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强 后密度尚均匀，

7、余未见明显异常。122 .辅助检查分析：(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B 超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特 点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升 高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、 腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆 结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结 果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、 肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复 查以上指标并做C反响蛋白

8、、正铁血白蛋白、血气分析等检查。诊断与鉴别诊断1 .诊断：(1)急性单纯水肿性胰腺炎(2)胆囊炎、胆囊结石(3)高血压2级中危组2 .诊断依据:(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝 痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓 解。(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。13(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。(5)既往有高血压病史，入院时血压160/lOOmmHg。3 .鉴别诊断：(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧， 腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音

9、界消失,X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy 征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病 史，但本次发病以中上腹痛为主要病症，伴腰背疼痛，与体位有 关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急 性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐， 停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线 可见气液平。该患者无上述表现可排除。(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于 上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也 可排除

10、。治疗1 .治疗原那么：综合治疗。2 .治疗方法：(1)严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和 尿淀粉酶、电解质、血气分析等。(2)去除病因及诱因。14(3)对症支持治疗。(4)减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、乩受体拮抗剂、质子 泵抑制剂、生长抑素。(5)防止感染。(6)维持水电解质平衡等治疗。15结核性胸膜炎病史1 .病史摘要：马XX,男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸 困难1周。患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发 性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等病症。自服 “感冒药”及止咳药后效果不佳。1周前渐感气短，活动后加重， 感全身乏力，发热、体温

11、波动于“37.637.99”，无畏寒、寒 战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。2 .病史分析：(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难 和低热。(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统病症之一。患者主 要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源 性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。(4)综合上述分析，要考虑有以下疾病的可能性：各种原因 引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：青年男性，既往体健。胸痛、咳嗽3周， 伴低热、呼吸困难1周。咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进 性开展。伴全身乏力和发热。体格检查1 .结

12、果：T 37. 9, P92 次/分，R 20 次/分，Bp 120 / 80mHgo一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、 查体合作；全身皮肤、黏膜无发绡、无黄染及出血点；浅表淋巴 结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语 颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清 音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少 许湿啰音；心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音正常，各 瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。2 .体检分析：(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现 有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。(2)引起

13、胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸 膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断， 同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查1.结果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉 97mm / h。(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳 性，比重大于大018,细胞总数700X 1()6/l、n 0. 20. L 0.80。(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g/L,葡萄糖4. 56mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)245U / L,腺甘酸环化酶(ADA)201U /Lo(5)胸腔积液CEA小于10ug/Lo(6)胸部后前位片提示：右侧中

14、量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2.辅助检查分析：(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积 液.其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主, ADA大于100U/I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核 性胸膜炎。(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸 膜炎的改变。(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患 者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗屡次均 为阴性。(6)对于诊断不明的胸

15、膜疾病.胸膜活检是明确诊断的最正确 方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行屡次胸膜活检，以 提高阳性串。诊断和鉴别诊断1 .诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎2 .诊断依据：(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3 .鉴别诊断：(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎 的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞 数明显增高，中性粒细胞90%以上，胸腔积液涂片或细菌培养 有致病菌生长可确诊

16、。(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔 积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶500U/L、CEA 明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是诊断癌性胸 腔积液最常见和特异性很强的检查.胸膜活检和胸腔镜检查也可 以获得病理学诊断。治疗1 .治疗原那么：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2 .治疗方案：(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般23 个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000ml,以免发 生复张性肺水肿.一般23次/周。(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松1530mg /日，23次口服。甲

17、状腺功能亢进症病史1 .病史摘要：张XX,女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲 亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲 状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入 院。自发病以来小便正常，大便次数增多、35次/天，体重 减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺 炎病史。2 .病史分析：(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有 无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随病症等，大致可以确定 内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦 的常见疾病，也要注意询问有无

18、其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结 核病等慢性消耗性疾病的可能。(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。 甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综 合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿 瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查 发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也 应伴随原发病的表现。(3)病史特点：女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈 部增粗。有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次 数增多35次/天，体重下降4kg。其姐有桥本甲状腺炎病 史。体格检查1 .结果：T 37. 0, P 110 次/分，R

19、20 次/分,Bp 130 / 70minHgo发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应 答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结 未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软， 双侧甲状腺弥漫性n度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻 及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音； 心界无扩大，心率110次/分，律齐，心尖区闻及II级收缩期杂 音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。2 .体检分析：(1)查体特点：双侧甲状腺弥漫性n度肿大。心率no 次/分，律齐，心尖区闻及n

20、级收缩期杂音。双手细震颤。(2)综合分析以上特点，提示甲亢。辅助检查1 .结果：(1)实验室检查:FT3 10. 9pmol /L, FT4 46. 7pmol / L, TSH 0. 005mIU / L,尿碘 181. 8ng / L,甲状腺自身抗体：TmAb23. 6%、 TgAb32. 6%、TPOAb 187. 41U/mh TRAb 66. 3u / L；肝功能 ALT 132mmol /L. AST 98mmol /L,胆固醇 2. 6mniol / L；血糖、 电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、 CA199、CA125均无异常。(2)心电图:窦性心动过

21、速，心率120次/分。(3)胸片:无异常。(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部 回声欠均。(5)甲状腺摄碘率：2小时50.2%、6小时74. 9%、24小时 78.9%。(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。(7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。2 .辅助检查分析：该患者TSH降低、FT3、FT,升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率 增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生 化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速 (心率120次/分)与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚 抗原AFP、CEA、CA199、CA125,胸片和腹部B超正常不

22、提示恶 性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝 功能异常。诊断与鉴别诊断1 .诊断：甲状腺功能亢进症Graves病2 .诊断依据：(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢 综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。(2)体检：双侧甲状腺弥漫性n度肿大；心率iio次/分， 律齐，心尖区闻及n级收缩期杂音；双手细震颤。(3)辅助检查:FT3、FT”升高、TSH降低,TRAb升高，甲状 腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。3 .鉴别诊断：(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢病症，甲状腺摄碘率可增 高、但高峰不前移；血清FT3、和TSH正常；TSAb、TGAb和 TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。(2)糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状 腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高 而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性 糖尿病和糖耐量异常。(3)嗜辂细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢病症、心动过速、 手抖和多汗等病症；但嗜辂细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功 能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺 及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。