康复医院临床科室相关工作制度汇编.docx

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1、康复医院临床科室相关工作制度汇编临床科室相关工作制度一、核心制度首诊负责制3（一） 查房制度（包含三级医师查房制度）3!/ X7 !/ !/ X/ - - - - - - rr -三 四五六七八九十+-十十十+/| /( /(X /( /(X /( /(X /(X /( /(X /| /( /(X病例讨论制度（包含疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度）41 危重病人抢救及报告制度5会诊制度5围手术期管理制度6手术分级管理制度7医疗技术准入、应用、监督、评价制度10查对制度10病历书写制度12）值班、交接班制度13）临床用血申请、用血审核、会诊及输血知情同意制度14）分级护理制度

2、14）患者知情同意告知制度16）附：患者知情同意告知目录16二、其他重要制度（十六）处方制度17（十七）医嘱制度18（十八）医疗质量管理制度19（十九）转院、转科制度20（二十）手术室管理工作制度20（二十一）重大医疗过失行为利医疗事故报告制度21（二十二）医疗技术管理制度21（二十三）临床检验危急值报告制度22（二十四）检验标本采集、运送制度22（二十五）输血不良反响及因输血传播疾病登记和报告制度23（二十六）患者评估管理制度23（二十七）主诊医师负责制度23（二十八）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度24（二十九）约束具使用制度25（三十） 住院病历书写质量控制制度26（三十一）

3、住院病历环节质量与时限基本要求26三、与医务管理相关的制度（三十二）医、护、药、技联系会议制度27（三十三） 医疗事故责任追究制度27（三十四）传染病报告登记管理制度28行）。（7）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负 责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知 单。八、医疗技术准入、应用、监督、评价制度2 .凡申请开展的新技术、新业务为本省其他医院已开展的，属成熟工程， 而我院尚未开展，但我院已具备该工程的条件（人员、设备、房舍），科室讨论 后向科教科提交新技术申请表，医务科组织院内学术委员会相关专业人员审核 后即可开展。

4、3 .凡申请开展的新技术、新业务为国内己开展本省同行业尚未开展的，科 室首先要进集中讨论确认其安全性、有效性，以及包括伦理、道德方面的评定， 同时要具备相应的技术条件、人员和设施，再提交申请材料上报科教科，由医 务科提交学术委员会讨论，论证确保病人安全的应急预案后，分管院长批准， 上报市卫生局批准后方可开展。4 .拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括：1）新技术工程名称、工程负责人和组成人员资质证明材料、设备条件、临 床应用必要性和可行性方案。2）写出5年内相关工程的国内外文献资料综述及技术资料。3）新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。如涉及医疗器械、药 品的，提供相应的批准文件；

5、4）开展新技术、新业务的具体实施方案和可能产生的不良后果的防范预案。5 .新技术临床应用期间，医务科和科教科应当加强对医疗新技术临床应用 的质量控制，组织专家进行跟踪评估。6 .新技术临床应用期间，发生以下情形之一的，应当立即暂停临床应用， 由医务科组织专家进行调查，根据调查情况决定是否继续临床应用。1）发生重大医疗意外事件的；2）可能引起严重不良后果的；3）技术支撑条件发生变化或者消失的。7 .开展新技术的科室和人员不得将获准应用的新技术在其他医疗机构应 用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。九、查对制度1 .临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床

6、号、住院号（门 诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符 合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对; 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁 忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证 安全。2 .手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部 位、术前用药以及所带的病历资料。2.

7、2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉 用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。3. 3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、 手术方式后方可开展手术4. 4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械 数。5. 5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依 据6. 药房6.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3. 2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签 （药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、 年龄，并交代用法

8、及考前须知。4.血库4. 1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要 重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4. 2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5. 2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5. 3检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5. 4检验后，查对目的、结果。5. 5发报告时，查对科别、病房。6. 病理科6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6. 2制片时，查对编

9、号、标本种类、切片数量和质量。7. 3诊断时，查对编号、标木种类、临床诊断、病理诊断。8. 4发报告时，查对单位。7.医学影像科7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7. 2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7. 3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏9. 4发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8. 1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8. 2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8. 3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。10. 4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室

10、9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9. 2发器械包时，查对名称、消毒日期。11. 3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）10. 1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10. 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。12. 3发报告时查对科别、病房。13. 其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十、病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢 笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填

11、、 剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、 手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住 所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征， 诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同 样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3. 3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3

12、.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理 意见并签字。J 3.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写 明住院的原因和初步印象诊断。3 . 7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4 .住院病历书写的基本要求：4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职 业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、 女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、 治疗卜理章IP等. 由医府书写处字4.2 军写时力臣详尽、整齐:准确:要求入院后2 4小时内完成，急诊应 即刻检查填写。4.3 病

13、历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修 改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时那么由住院医师填写病历。 主治医师应审查修正并签字。4. 4再次入院者应写再次入院病历。4.5 病员入院后，必须于2 4小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记 于病程记录内。4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医 师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行 方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时 记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同 意或修改意见并签字。4.7 科内或全

14、院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会 诊由会诊医师填写记录并签字。4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结， 均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.9 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结 由经治医师负责填入病程记录内。4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、 转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.11 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附 于病历上。4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各 项检查要点、

15、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处 理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医 师审查签字。4.13 13死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死 亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的 病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。4.14 、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十一、值班、交接班制度1 .医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床 位的多少，单独或联合值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的

16、医疗工作。交接班 时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做 好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入 值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院 病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。1. 5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。1.7值班医师一般不脱离口常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况 给予适当补休。

17、1.8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班：2. 1病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和 护土长安排，对病员进行护理工作。2. 2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病 员和新病员，并安排护理工作。2. 3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总 数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、 主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他 医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿

18、，向接班人交待清楚后再下 班。2. 4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与 护理有关的事项。2. 5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护 土长或主管护士陪同口夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必 需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3. 药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医 疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十二、临床用血申请、用血审核、会诊及输血知情同意制度1 .临床用血应严格执行医疗机构用血管理方法和临床输血技术规范 有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液

19、，确保临床用血的质量和 安全。2 .医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术 指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检 查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3 .临床用血前.，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反响和 经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关工程的检验，由医患 双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急 输血，由医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。4 .临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000 毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科

20、室主任签名后报医务科批准。 急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以 上要求补办手续。5 .术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监 护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血 或者自行通过其他途径取得血源。6 .临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反响，立即根据输血技术 规范进行处理并填写输血不良反响回报单。7 .临床输血完毕后，应将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科 保存和处理。8 .成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优 点，应积极推广，成分输血率应高于90%。十三

21、、分级护理制度1. 特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU （重症监护病房）的患者1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监 护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及 各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变 化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换

22、和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。2. 一级护理3. 1病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一局部可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。4. 2护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反响及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。3.二级护理3. 1病情依据：a.急性病症消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大局部可以自理的患者。5

23、. 2护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、 呼吸、血压；b.协助、催促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。6. 三级护理6.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4. 2护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。附：死亡病员料理事项1 .经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的抚慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3 .需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品

24、，交给 死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4 .当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或 排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡 片，通知太平间接尸体。5 .整理病室，拆走床单、被樨等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒 处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6 .整理病案，完成护理记录。十四、患者知情同意告知制度1 .患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、 接受与拒绝的权利。2 .履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发

25、生并发症的风险与后果 等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3 .由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备 自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4 .医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行 相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同 意手续。5 .对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、 麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到 达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值 班批准。6 .临床医师在对病人初步诊断

26、后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗 方法、治疗的后果、可能出现的不良反响等，对于特殊检查、特殊治疗应在取 得病人的理解同意后，方可实施。7 .如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病 程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况， 也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8 .如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，那么不可实行，但应告 知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9 .手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟 施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10 .进行临床

27、试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治 疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知 特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11 .施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12 .死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意； 国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。十五、附：患者知情同意告知目录14.1入院须知14. 2入院宣教14. 3授权委托书14. 4病危病重通知书14. 5输血/血液制品治疗知情同意书14. 6使用自费药品和医用耗材告知同意书14.7拒

28、绝或放弃医学治疗告知书14.8自动出院或转院告知书14. 9劝阻住院患者外出告知书14. 10大型医疗设备检查告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）14.11目录外用药告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）14. 12使用昂贵药物告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）14. 13胸腔穿刺术知情同意书14. 14腹腔穿刺术知情同意书14. 15腰椎穿刺术知情同意书14. 16腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书14. 17气管插管和机械通气知情同意书14. 18气管切开术知情同意书【其他重要制度】十六、处方制度1 .执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核, 院长批准，

29、登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2 .药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处 方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3 .有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规 定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4 .医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性 病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期， 重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5 .处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日， 科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医 师签字，配方人签字

30、，检查发药人签字，药价，病情诊断。6 .处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂 改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖 “急”字图章。7 .药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、 市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师 在剂量旁重加签字方可调配。8 .处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）亳克 （mg）毫升（m 1 ）国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、 粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9 . 一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销

31、毁。10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情 节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。11 .药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有 责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。12 .本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类 处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。十七、医嘱制度1 .医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放 在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2 .医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织， 职责明确，配备专（兼）职人员，负责

32、质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及 有创操作管理委员会、ICU及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应， 人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理 提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进 的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进 过程；2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督 职能。2 . 4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。3

33、 .5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理 与分析技能。3 .院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各 部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措 施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的 管理。4 .健全医院规章制度和人员卤位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制度。4 . 1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护

34、理制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制 度等。5 . 2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理6 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基 础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。7 .质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级 上报。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改进医疗质量，将质量与安 全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。8 .建立

35、与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯 与质量危机预警管理的运行机制。9 .加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患 者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。10 逐步建立不以处分为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象 的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机 制与程序的改进工作。11 .建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果 性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。十八、医疗质量管理制度1 .医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放 在首位，把质

36、量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2 .医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织， 职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.1 1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及 有创操作管理委员会、ICU及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应， 人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理 提供决策依据。1.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进 的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量

37、管理与改进 过程；1.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督 职能。1.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。1.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理 与分析技能。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。3. 1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各 部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措 施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要

38、岗位的 管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制度。4. 1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑 难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制 度等。（三十五）传染病首诊负责报告制度29（三十六）传染病漏报自查制度29（三十七）网络直报制度29（三十八）医院感染管理制度30（三十九）医院感染监测管理制度30（四十）医院感染的消毒隔离制度31（四十一）消毒药械管理制度31（四十二）一次性使用无菌医疗用品管理制度32（四十三）医疗废物管理制

39、度33（四十四）医院感染的防护管理制度33（四十五）投诉处理管理制度33（四十六）医院依法维护病人权利的制度34（四十七）员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度35（四十八）医务人员锐器伤、HIV. HBV/HCV及其它职业暴露报告及处理制度35（四十九）不明原因肺炎报告及处理制度36（五十）医患沟通制度364 . 2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基 础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6 .质量管理工作应有文字记录，并由质量管

40、理组织形成报告，定期、逐级 上报。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改进医疗质量，将质量与安 全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7 .建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯 与质量危机预警管理的运行机制。8 .加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患 者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9,逐步建立不以处分为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象 的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机 制与程序的改进工作。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果

41、 性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。十九、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主 任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转 入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死 亡者， 应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员 转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转 入疗养院的病员只带病历摘要。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写 好转科

42、记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入 科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。二十、手术室管理工作制度1 .手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注 册护士承当患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再 评价授权。2 .工作人员管理：2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原那么，严格执行手术室各级 各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感 染处理原那么、特种感染处理原那么、防止过失事故制度、安全制度、药品、物品 器械管理制度、值班制度等。2.2 进手术室时必须穿戴手术室

43、的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有 皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双 层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体 不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带 入手术间内使用。2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参 观者，需由老师带着或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科 室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人 员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负 责人有权

44、拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2 . 5手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3 .环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐 应在指定地点。4 .手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级 及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1 .根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全， 提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗 事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2 .医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗 及护理过失、输血

45、反响及输血感染疾病、药物不良反响、医疗器械所致不良事 件等工程的监测、报告、登记、处理制度。3 .报告可根据事件的情况采用书面、 、网络等多种形式报告。4 .受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三 日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5 .任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办， 确保报告程序畅通。6 .对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处 理。二十二、医疗技术管理制度1 .医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是 核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的 专业技术人员、

46、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2 .建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度， 并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3 .开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适 应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安 全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全 和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开 展04 .对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管 理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以防止医疗技术风险或 将

47、其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5 .进行的医疗技术科学研究工程，必需符合伦理道德规范，按规定批准。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得 向患者收取相关费用。6 .医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的 技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术工程，必须遵循医学 伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规， 医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服 务。7 .新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、 操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。二十三、临床检验危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或 治疗，就可挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最正确抢救机会。2、医院要建立危急检验工程表与制定危急界限值，并要对危急界限值工程 表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需 要，关注来自急诊室、重病