慢性肾炎综合征（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

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1、慢性肾炎综合征一一老年病科常见疾病诊疗规范【概述】慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是指以蛋白尿、血 尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，起 病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将开展为慢性肾衰 竭的一组肾小球疾病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临 床表现可呈多样化，其诊断不完全依赖于病史的长短。我国以IgA肾 病最多见。各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综 合征。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并 出现相应的临床表现（如血压增高、贫血等），最终开展至慢性肾衰 竭。病变进展速度个体差异很

2、大，病理类型是决定肾功能进展快慢的 重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较 慢），血压控制不好及持续大量蛋白尿者，肾功能恶化较快，但也与 是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。慢性肾炎综合征主要原因是 慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文主要介绍慢性肾炎。【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式 和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、 水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复， 渐进性开展为慢性肾衰竭。1 .临床起病特点（1）隐匿起病：有的患者可无明显临床病症。偶有轻度浮肿, 血压可正常或轻度升高。多通

3、过体检发现此病。（2）慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或） 下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，局部患者可表现为肾病性 大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同 程度受损（内生肌酎清除率下降或轻度氮质血症）。（3）急性起病：局部患者因劳累、感染、血压增高、水与电解 质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时 去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。2 .实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在13g/d,尿沉渣镜检为 肾小球源性血尿，可见管型。B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚 期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。3 .肾脏病

4、理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查 对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型 有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球 肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球 肾炎等。病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变 化本身的特点可局部消失。【诊断要点】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理 类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋 白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损 害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。慢性肾炎个体间差

5、异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应 注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增 生性肾炎（如IgA肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应 予以鉴别。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。慢 性肾炎主要与以下疾病鉴别：1 .无病症性血尿或（和）蛋白尿 临床上轻型慢性肾炎应与无症 状性血尿或（和）蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退。 但某些无病症性血尿或（和）蛋白尿可以转化为慢性肾炎。鉴别有困 难者可以进行肾活检。2 .感染后急性肾小球肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢 性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢 性肾炎急性发作多

6、在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3 一般无 动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎12月多可自 愈。3 .原发性高血压肾损害慢性肾炎血压明显增高者需与原发性 高血压肾损害（即良性肾小动脉性硬化症）鉴别，后者多有高血压家 族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤（如 尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微 量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官 （心、脑、视网膜）并发症。4 .继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫瘢肾炎等，依据相 应疾病的全身系统表现及特异性实验室检查（自身抗体阳性及其他免 疫学异常），一般不难鉴别。5

7、.遗传性肾炎（Alport综合征）常为青少年（多在10岁之前） 起病，患者有阳性家族史（多为性连锁显性遗传），同时有眼（球型 晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性 肾功能损害）异常。【治疗方案及原那么】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介 导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进 行性恶化、改善或缓解临床病症以及防治合并症为主要目的。可采用 以下综合治疗措施：1 .积极控制高血压可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能 有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。（1）治疗原那么：力争到达目标值：如尿蛋白lg/d,血压应该控制在1

8、30/ 80mmHg以下；如蛋白尿21g/d,无心脑血管合并症者，血压应控 制在125 / 75mmHg以下。降压不能过低过快，保持降压平稳。一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满 意。优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。（2）治疗方法：非药物治疗:限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠（3g/d）, 钠入量控制在80-100mmol,降压药物应该在限制钠饮食的基础上进 行；调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、限制饮酒；减肥；适 当锻炼等。药物治疗:常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利

9、尿 剂、B受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还 有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。使用ACEI 与ARB类药物应该定期检测血压、肾功能和血钾。局部病人首次应 用ACEI与ARB两周左右出现血肌好升高，需要检查有无危险因素, 如果未超过基础水平的30%,仍然可以继续应用。有双侧肾动脉狭 窄者禁用。肾功能不全患者应用ACEI与ARB要慎重，尤其注意防止 高血钾。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反响，可以换用ARB 类。2 .减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：蛋白尿与肾脏功能减退密 切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其 用药剂量常需

10、要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生。3 .限制食物中蛋白及磷的摄入：低蛋白与低磷饮食可以减轻肾 小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状 况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质（动物蛋白为主）。在 进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代 谢所需要的热量，防止负氮平衡。限制蛋白入量后同样可以到达低磷 饮食的作用。4 .防止加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水 电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖甘类抗生 素、含有马兜铃酸中药、非留体类抗炎药、造影剂等），均可能损伤 肾，应防止使用或者慎用。5 .糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在 内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等 差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定。6 .其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药 也可以使用。鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者 的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。