急性胆道系统感染（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

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1、急性胆道系统感染一一老年病科常见疾病诊疗规范急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查结果，全球5%-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的11.5%。1急性胆囊炎急性胆囊炎的病因与预后 在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%-10%o急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%-95%由胆囊结石引起，5%-10% 为非结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、 艾滋病等。短期服用纤维素类、睡嗪类、第三代头抱菌素、红霉素、 氨革XX等药物，

2、长期应用奥曲肽、激素替代均可诱发急性胆囊炎。急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7%-26%,总病死率为0-10%o急性胆囊 炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严 重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率15%。急性非结石性胆囊 炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、 感染以及糖尿病等。1.1 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死 率极为重要。在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部超声检查的诊断依头抱他定头抱月亏单环类药物a

3、氨曲南注：a怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝fl坐2.4 急性胆管炎的外科治疗任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度急性胆 管炎经保守治疗控制病症后，根据病因继续治疗。中重度急性胆管炎 通常对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行胆道引流。首选 内镜下的胆道引流术。内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和内 镜鼻胆管引流术（ENBD）的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道 引流术。EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及 凝血功能障碍时，不宜行该治疗。ENBD那么没有该禁忌证，引流的同 时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流 效果没有明显差异，但前者

4、无法行胆道冲洗和造影。经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTCD）可作为次选治疗方式。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或 狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选PTCDo如果患者内镜下 胆道引流和PTCD失败，或存在禁忌证时,可考虑行开腹胆道引流术， 先放置T管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。相关手术 操作可转入肝胆外科或消化内科处理。肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通 畅胆道引流。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施。鉴于局龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者 的风

5、险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。急性胆管炎的治疗流程见图2o图2急性胆管炎治疗流程图据（4级）为：Murphy征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛）, 胆囊壁增厚在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度4mm,胆囊增大（长轴8cm、短轴4cm）,胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁双边征。CT检查的诊断依据（3 级）为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪 组织出现条索状高信号区。MRI检查的诊断依据（1级）为：胆囊周 围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。表1急性胆囊炎的诊断标准诊断依据病症和体征全身反响影像学检查诊断标准右上腹疼痛（可向右肩背

6、部放射），Murphy征阳性、右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳 痛发热，C反响蛋白升高（230mg/L）,白细胞升高超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液 等注：确诊急性胆囊炎：病症和体征及全身反响中至少各有1项为阳性； 疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持诊断急性非结石性胆囊炎最正确 的影像学方法是腹部超声和CT检查，但诊断困难，确诊率低。急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级。见表2。表2急性胆囊炎严重程度严重程度轻度中度评估标准胆囊炎症较轻，未到达中、重度评估标准1 .白细胞 18xlO9/L2

7、.右上腹可触及包块3 .发病持续时间72h.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿L低血压，需要使用多巴胺5咫/ （kg-min）维持，或需要使用多巴酚丁胺 2 .意识障碍.氧合指数V300mmHg （lmmHg=0.133kPa）里芟4 ,凝血酶原时间国际标准化比值1.5.少尿（尿量17ml/h）,血肌酎20mg/L5 .血小板 V10X109/L注：中度胆囊炎：符合中度评估标准1-4项中任何1项；重度胆 囊炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项13急性胆囊炎的抗菌治疗对急性胆囊炎重度患者应进行胆汁和血液培养。在我国引起胆道 系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3

8、,前3位依次为大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪 肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌 感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四 代头抱菌素耐药率分别为56.6%和31.1%,对氟喳诺酮类药物耐药率 分别为64.6%和29.2%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头抱哌酮/舒巴坦 耐药率分别为28.7%、19.8%0屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠 球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度 较轻，实验室和影像学检查提示炎症反响不严重，可以口服抗菌药物

9、治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适 当使用非备体类抗炎药物。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物， 首选第一代或二代头抱菌素（如头抱替安等）或氟喳诺酮类药物（如 莫西沙星等）。由于肠道致病菌多可产生出内酰胺酶，对青霉素类和 头抱噗咻耐药，推荐使用含如内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头抱哌酮/舒巴坦、哌拉XX/他嗖巴坦等。中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、 病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择 抗菌药物。首先进行经验性治疗，在明确致病菌后，应根据药敏试验 结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避 免不必要地长期

10、使用抗菌药物。对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含田内酰胺酶 抑制剂的复合制剂、第二代头抱菌素或者氧头抱烯类药物。见表3o 重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药，首选含B-内酰胺 酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头抱菌素、单环类药物。见表4o 如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如比阿培南1.2g/d,亚 胺培南/西司他丁 。急性胆囊炎抗菌治疗3-5d后，如果急 性感染病症、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑减量或降阶 梯治疗。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头抱 菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。表3中度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗

11、菌药物名称和用量头抱哌酮/舒巴坦（1 ：1）含B-内酰胺酶抑制剂的复合制剂或 （2 ： 1）哌拉XX/他嗖巴坦氨茉XX/舒巴坦第二代头抱菌素或者氧头胞烯类头抱美唾药物一头抱替安4.060g/d拉氧头抱表4重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量头抱哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d（l ：含如内酰胺酶抑制剂的复合1）制剂或 （2 ： 1）哌拉XX/他哇巴坦头抱哌酮头抱 第三代、四代头抱菌素a头抱他定头抱吐月亏单环类药物a氨曲南注：a怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝嚏1.4 急性胆囊炎的外科治疗任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除 是针对急性胆囊炎的有效手段，遵循个体

12、化原那么，正确把握手术指征 与时机，选择正确的手术方法。首先结合影像学检查（超声、CT、 MRI）,假设患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除。首选早期（发病时 间V72h）行腹腔镜胆囊切除术（LC）。有手术指征者转入外科。急性非结石性胆囊炎的治疗原那么是应尽早行胆囊引流治疗。一般 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患 者病症、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术（4级）。急性胆 囊炎的治疗流程见图lo图1急性胆囊炎治疗流程图2急性胆管炎急性胆管炎的病因与预后急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没 有梗阻可不引起急性胆管炎病症。常见病因：胆道结石、胆管良性

13、狭 窄、胆道肿瘤以及先天性胆道畸形等引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。急性胆管炎 的总病死率10%-30%,死因多是感染性休克及多器官功能衰竭。1.5 急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估急性胆管炎的病程 开展迅速，有可能因全身炎症反响综合征和（或）脓毒血症造成MODSo 因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估诊断标准见表5。超声、CT、MRI等影像学检查难以直接确诊胆 管的急性细菌性炎症，而是通过胆管扩张证明存在胆道梗阻和（或） 发现其他病因学证据（肿瘤、胆囊结石、寄生虫等）来间接支持急性 胆管炎的诊断。表5急性胆管炎的诊断标准诊断依据 诊断

14、标准病症和体征 胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹） 实验室检查 炎症反响指标（白细胞/C反响蛋白升高等），肝功能异常 影像学检查 胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等注：确诊急性胆管炎：病症和体征中N2项+实验室检查+影像学 检查；疑似急性胆管炎：仅病症和体征中22项急性胆管炎病情轻者病症缓解迅速，预后较好；重者可开展为脓 毒血症、MODSo根据病症、体征、治疗效果的不同，急性胆管炎分 为轻、中、重度三级。见表6。表6急性胆管炎严重程度严重程度评估标准轻度对于支持治疗和抗菌治疗有效中度对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS1 .低血压，需要使用多巴胺5咫/（kg

15、-min）维持，或需要使用多巴酚丁胺2 .意识障碍重度3.氧合指数300mmHg （lmmHg=0.133kPa）4 .凝血酶原时间国际标准化比值1.5.少尿（尿量VI7ml/h）,血肌酎20mg/L5 .血小板10x109板注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项2.3急性胆管炎的抗菌治疗所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物，必要时进行血 液培养。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌不同。前者的 致病菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。后者 的致病菌那么为各种耐药菌，如甲氧XX耐药的金黄色葡萄球菌、万古 霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。在选择经验性治疗的

16、抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌 谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾病、患者近期（1年内）使 用抗菌药物史，当地致病菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标 治疗，防止出现双重感染或细菌耐药而导致治疗失败。轻度急性胆管炎常由单一的肠道致病菌，如大肠杆菌感染所致, 应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头抱菌素（如头抱替安 等）或氟喳诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产 生B-内酰胺酶，对青霉素类和头抱睫琳耐药，推荐使用B-内酰胺类/B- 内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉xx/他嘤巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、 氨茉xx/

17、舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染，首选含B-内酰胺酶 抑制剂的复合制剂、第三代和四代头抱菌素、单环类药物，应静脉用 药。见表7。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如比阿培 南1.2g/d,亚胺培南/西司他丁 如果怀疑铜绿假单胞菌感 染，推荐使用头抱哌酮/舒巴坦、哌拉XX/他哇巴坦。中度、重度急性 胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7d,之后根据病症、体征以及体温、白 细胞、C反响蛋白来确定停药时间。需要强调的是，不适当地使用或 过度使用第三代和四代头抱菌素以及碳青霉烯类药物可导致耐药菌 株出现。表7中度（II级）、重度（HI级）急性胆管炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量头抱哌酮/舒巴坦（ 1 ： 1 ） 或 含B-内酰胺酶抑制剂的复合（2 ： 1） 制剂氨茉XX/舒巴坦哌拉XX/他嗖巴坦头抱哌酮第三代、四代头抱菌素a头抱