养老机医疗服务管理制度标准化导则（下）.docx

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1、养老机构卓越管理系列养老机构医疗服务管理制度标准化导则（下）日期:2023-01-01手术分级分类管理制度1.1 管理制度1.1 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求， 根据医院功能制定手术分级管理制度。1.2 各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况科学 界定各级人员手术范围。1.3 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术 范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。1.4 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。1.5 科室应严格监督落实各级医生手术范围要求，任何科室和个人不得 私自开展超出相应范围的手术治疗

2、活动。1.6 若遇特殊情况（例如急诊、病情不允许、危及生命等），医生可超范围 开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给子指导或协助诊治。1.2 手术分级管理办法根据国务院院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医 疗技术准入管理制度相关要求，结合各级医院实际情况参照制定。2.1 手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下 统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术： 技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术；技术难度一 般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术，三级手术：技术难度较大、手术 过程较复杂、

3、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术2.2 手术医生级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规 定手术医生的级别，所有手术医生均应依法取得执业医生资格。2.2.1 住院医生a）低年资住院医生：从事住院医生岗位工作3年以内，或获得硕士学位、 曾从事住院医生岗位工作2年以内者。b）高年资住院医生：从事住院医生岗位工作3年以上，或获得硕士学位、 取得执业医生资格，并并曾从事住院生岗位工作。2.2.2 主治医师a）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学 位、从事主治医师岗位工作2年以内者。b）高年资主治医师：从

4、事主治医师岗位工作3年以上，或获获得临床博士 学位从事主治医师岗位工作2年以上者。2.2.3 主任医帅a）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学 历从事副主任医师岗位工作2年以上者。b）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2.2.4 主任医师：受聘主任医师工作者2.3 各级医生手术权限2.3.1 低年资住院医生；在高年资住院医生成上级医师指导下，可主持一级 手术。2.3.2 高年资住院医生：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指 导下可逐步开展二级手术。2.3.3 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开 展三级手术。2.3.4

5、 高年资主治医师：可主持三级手术。2.3.5 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展四级手术。2.3.6 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据 实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。2.3.7 主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部 门批准的高风险科研项目手术。2.3.8 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获 得相应专项手术的准入资格者。2.3.9 考虑到本院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医生（取得现 有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业 医院将

6、根据副主任医师技术水平状况，选择一名可以完成主任医师手术范困的副 主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。2.4 手术审批程序2.4.1 手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治 医师职称以上医生担任，医疗组组长按医生级别确定组内每例手术的术者和助手 多单。需要全科会诊的，至至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2.4.2 科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医生级别 与手术分类相对应，签字生效，原则上，不批准越级手术，特殊情况下可以批准， 但必须保证有上级医师在场指导。2.4.3 老年病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医生分级手术

7、制度为前 提。2.5 手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的 审批权限。本院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。常规手术一级手术：科主任审批，住院医生职称称以上医生报手术通通知单。二级手术：科主任审批，住院医生职称以上医生报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医生报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医生报手术通知单2.6 特殊手术审批权限2.6.1 资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手 术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业 学术

8、机构向医院以及手术医生颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相 应类别手术资格准入的手术医生才具有主持资格准入手术的权限。2.6.2 高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报报医政科，按照相关要求，由医政科负 责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科 室科主任负责安排手术。2.6.3 急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手 术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向 科主任上报，但在需紧急抢教生命的情况下，在上级医师暂时不能

9、到场主持手术 期间值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持 其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。264新技术、新项目、科研手术a）一般的新技术，新项目手术及重大手术、致线手术经科内讨论科主任在已 填写的各种特殊手术审批单上签字同意意见后，上报医政科，由医政科备案并审 批。b）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批，。必要时 由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实 施。2.6.5 外出会诊手术本机构执业医生受范请到外单位或外地手术，必须按中华人民共和国执业 医师法医生外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续，外出手术医生

10、所 主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。2.7 行政管理2.7.1 为了确保医疗安全，根据医生职称承担的责任，实行各级医生分级手 术制度。各手术科室应执行各级医生手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根 据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医生在提升手术级别时，必须由科 主任及医疗组组长实行具体考核，并以分级手术变更申请表上报医政科，经审核 讨论分管副院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医政 料及时下发变更通知及各类医生手术范围。2.7.2 手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术，手术中根据病 情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医

11、生分级手术范 围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指 导。2.7.3 除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给老年 病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。2.7.4 新技术、新项目、料研手术必须征得老年病人或直系亲属的知情同意， 并签署知情同意告知书对违反本规范超权限手术的料室和责任人，一经童实，将 追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责 任。明确各级医生手术权限，是规范医疗行为，保医疗安全，维护老年病人利益 的有力措施，各手术科室及各级医生必须严格遵照执行。术前讨论制度1 .所有住院手术病例（

12、急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应 报函政科备备案或医政科派人参加讨论。2 .术前讨论由科主任或副主任任医师以上人员组织（主持），手术医生，护 士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医政 科组织多学科专家进行讨论。3 .讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌证；术前准备，如特殊 检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以 及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉 人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。4 .术前讨论要做好记录，并随同病历归档。分级护理制度住院老年病人由医生根据

13、病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护 理及特别护理四种。1.0特别护理1.1 病情依据a）病情危重、随时需要抢救和监护的老年病人。b）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。c）各种严重外伤、大面积烧伤。1.2 护理要求a）严密观察老年病人病情变化，监测生命体征。b ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。c）根据医嘱，准确测量出入量。d）根据老年病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。e）保持老年病人的舒适和功能体位。f）实施床旁交接。2.0 一级护理2.1 病情依据a）重病、病病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息

14、、生活不能自理者。b）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾衰竭、休克及极度衰弱者。c）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。2.2 护理要求a）每小时巡视老年病人，观察老年病人病情变化。b）根据老年病人病情，测量生命体征。c ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。d）根据老年病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如如口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。e）提供护理相关的健康指导。3.0二级护理3.1 病情依据a）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引， 卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。b）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。e）一般手术后或轻型先兆子痫

15、等。3.2 护理要求a）每2小时巡视老年病人，观察老年病人病情变化。b）根据老年病人病情，测量生命体征。c ）根据医瞩，正确实施治疗、给药措施。d）根据老年病人病情，正确实施护理措施和安全措施。e）提供护理相关的健康指导。4.0三级护理4.1 病情依据a ）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。b）各种疾病术后恢复期或即将出院的老年病人。e）可以下床活动，生活可以自理。4.2 护理要求a）每3小时巡视老年病人，观察老年病人病情变化。b）根据老年病人病情，量生命体征。c ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。d）提供护理相关的健康指导。病历书写与管理制度1.0病历书写的一般要求1.1

16、病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当当客观、 真实、准确、及时、完整。1.2 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。1.3 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。1.4 病历书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征、 疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行，诊断、手 术应按照疾病和手术分类等名称填写。1.5 度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。一律采用中华人 民共和国法定计量单位，如米（m ）、重米（cm ）、升（L ）

17、、毫升（ml ）、千 克（Kg ）、克（g ）、毫克（mg ）等书写。1.6 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1.7 病历的每顶均均应填写老年病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记 录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。1.8 因抢救急危老年病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。1.9 对按照有关规定需取得老年病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊 检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由老 年病人本人签署同意书，老年病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；老年病人因无

18、法签字时，应当由其亲属签字，没有亲属的，由其关系 人签字；为抢救老年病人 在法定代理人或亲属，关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字，因实施保护性医疗措施不宜向老年 病人说明情况的 应当将有关情况通知老年病人亲属，由老年病人亲属签同意书， 并及时记录。老年病人无亲属的或者老年病人痛属无法署同意书的，由老年病人 的法定代理人或者关系人签署同意常书。1.10 按规定真实，客观地完成老年病人评估制度相关内容。2.0门诊病历书写要求2.1 门诊老年病人一律建立门诊病历，老年病人保管。2.2 病历应使用蓝色（色）钢笔、圆珠笔书写。2.3 病病历一律用中文填写，力求通顺、准确

19、、简练、完整，字迹清晰工整 不潦草，重要字段不得有涂改。2.4 医生签字要签全名。2.5 初诊病历书写要求a）认真逐项书写首次病历，不可漏项。b）有就诊日期。c）有老年病人主诉、病史、查体。d ）有检查、初步诊断、处置。c）有医生签名。2.6 复诊病历书写要求a ）有就诊日期。b ）有老年病人治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、 重要检查结果。c）有病情变化后的查体，有初诊阳性体征的复查。d）有处置、复诊时间。e）有医生签名。2.7 有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。2.8 病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。2.9 开具诊断证明、休假证明和重

20、要病情交代，病历中要有记录。2.10 诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别 诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。3.0急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：3.1 急诊病历书写就诊时间应当具体到到分钟。3.2 必须记录体温，脉博搏、呼吸和血压等有关生命体征。3.3 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医生的会诊或转接 等内容。3.4 抢救危重老年病人时 应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的老年病人， 应先抢放后补写病历，或边抢教边观察记录，以不延误抢教为前提。4.0住院病历书写要求4.1 书写时间和审阅要求4.1.1 新入院老年病人由见习医生、住

21、院医生或值班医生在24小时内完成住 院病历（或表格病历）。老年病人因同一种疾病再次或多次入住本机构，应写再 次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。412对入院不足24小时即出院的老年病人，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以 及老年病人或亲属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小 时入出院记录应于老年病人出院后24小时内录完。413入院不足是24小时死亡的老年病人，可只书写24小时入院死亡记录， 必须详细记录主诉、入院时情情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死 亡原因、死亡诊断，24小时

22、入院死亡记录应于老年病人死亡后24小时内完成。1.1.4 急症和危重老年病人入院后，值班医生要及时书写首次病病程记录， 在不妨碍抢教的前提下，尽快完成住院病历。1.1.5 实习医生或进修医生等（未取得本机构注册执业资格的医生）书写后 的病历，必须由本机构取得注册执业资格的住院医生修改、补充以及审阅签字。 病区无住院医生时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过 多或书写不合格者应重写病历书写完毕其真实性必由者年病人或亲属签字确认。1.1.6 住院时间过长的者年病人，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上 由住院生按有关格式书写，主治医师负责甲阅篮字。交（接）班记录、转科记录 可代替

23、阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的老年病人管理与评价制度 要求完成相关表格填写。1.1.7 医生变更时，由交班医生在交班前完成交班记录接进后，由接班医生 及时完成接班记录。1.1.8 老年病人转科时，由转出病区医生及时书写转科记录，接接收病区医 生于老年病人转入后24小时内完成接收记录。转料者年病人属危重者年病人， 应及时完成接接收记录。书写文件必须符合本机构转院转科规定。4.2 病程记录书写要求4.2.1 首次病程记录由本机构注册执业医生书写，在老年病人入院8小时内 完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。4.2.2 日常病程记录由实习医生、进修医生或住院医

24、生书写；书写时首先书 写病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病 危、病重老年病人应根据病情变化随时记录，每天至少2次。4.2.3 日常病程记录内容包括：a）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下 步诊疗意见。b）老年病人病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效 果）。c）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。d）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医属的修改及理由。e）凡待诊、诊断不明确或原诊断修正时，应及时进行修正并记录修正诊断 的依据和理由。f）胸腔穿制、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和

25、床旁 静切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写，术前一定要有告知同意 书。g ）胃镜，纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情 况记录。术前一定要有老年病人同意书以及其委托人（代理人才巨绝治疗或检查， 应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及老年病人或其委托人（代理人的签字。i）老年病人死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同重尸解，应有相关记录）。j）与老年病人委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交代的特殊事项 应有记录；手术老年病人有与老年病人或其委托人读话主要内容的记录。k）手木老年病人不中改变麻方式，于术方式和临时决定定衡除器官应有要 委托代理人同意的记录

26、和签字。i）轴血老年病人输轴血当大要有病程记，记录老年病人有无轴血反应。m）老年剩人出院当日显有记染，点记采老年病人出院时的情况，自动出院 者，应记景注明，并有老年病人该其代理人（委托人）的签名。4.2.4 新入院老年人48小时内，主治医师应进行首次查房，急诊危重入院老 年病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记 录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据, 凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医生的全名及职称，若系（）主任 医师代理主治医师查房的要有注明。4.2.5 上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签 字。4

27、.2.6 住院期间需他科医生协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同 时，分别由申请医生和会诊医生书写申请会诊记录和会诊记录。4.2.7 老年病人入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为 待查、老年病人入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论，大查房和 多科会诊时，由主管医生按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。 在科室危重疑难老年病人讨论记录本中记录每个发言医生的分析。病历记录中， 一律不记录每个发言医生的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。4.2.8 凡危重、急症老年病人的病程记录中，必须有三级医生的查记录，记 录时，应写出查房医生的全名和相应职称。4

28、.2.9 危重老年病人抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括上级医师的指 示、抢教治疗使用的药物、抢教措施、老年病人病情的转归以及参加抢教人员的 姓名和职称等。4.2.10 在实施保护性医疗措施时，经治医生按有关法律法规征询者年病人委 托代理人意见后，决定是否告知老年病人本人。其决定意见应当及时记录，并有 患方委托代理人签名认可。4.3 专项记录书写要求4.3.1 手术老年病人的病历必须书写术前小结；老年病人病情较重、难度较 大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医生主持，内容 包括术前准备情况、手术指征，手术方案、可能出现的意外及防范描施、参加讨 论者的专业技术职务、讨论日期

29、：急诊手术老年病人可只写术前小结，但必须有 中级职称以上医生查看老年病人的分析，诊断以及需施行手术治疗指示的记录。4.3.2 外科手术者年病人均由麻麻医生填写表格式麻醉记录。4.3.3 在术后24小时内，手术医生必额完成手术记录，同时应有主刀医生的 签名。4.3.4 老年病人死亡后，由经治医生在24小时内按统一格式填写死亡记录， 并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。4.3.5 老年病人出院后，经治医生应在24小时内完成书写出院记录。4.3.6 病历首顶应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认 真填写。首页的入院诊断以老年病人入院第一次主治医师查房诊新意见为准。4.3.7 病历首顶疾病

30、的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评 定标准填写，危重老年病人抢救成功标准按照照急症抢救标准和抢教成功标 准填写。4.4 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。4.5 医患合同书写要求4.5.1 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应应由老年病人本 人签署同意书 老年病人不具备完全民事能力行为时 应当由其法定代理人签字。4.5.2 在签署各种医患合同时，经治医生应向老年病人、老年病人法定代理 人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些 问题与患方进行沟通。4.5.3 各种医患合同中，凡需老年病人填写的内容必须由者年病人签署；其

31、法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4.5.4 具备完全民事行为能力的老年病人，因文化水平低不能完成签署者， 可由他人代写，但老年病人必须用右手食指在其名字处按红色印记。4.5.5 不具备完全民事行为能力的老年病人，则由其法定代理人或亲属签看 有关医患合同。4.5.6 患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录 拒签时间，合同名称及其理由。4.5.7 各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。4.6 检验和检查报告单书写要求4.6.1 各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄龄、病 室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告

32、单编号。4.6.2 报告项目应与送检或申请检查项目一致。4.6.3 检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围 参考值。4.6.4 检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。4.6.5 各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。4.6.6 影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病病诊断，但 影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。4.6.7 所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。4.6.8 进修医生、见习医生不能单独出报告，其签署报告结果必须由本机构 执业医生的复核签字。4.6.9 凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。5.1 病历管理制度5

33、.1 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院三级病历质量控制体系并定 期开展工作。三级病历质量监控体系5.1.1 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医生）、科 护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。5.1.2 二级质控部门为医政科质控办，负责对对门诊病历、运运行病历、存 档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容， 进行量化管理。5.1.3 三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的 医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次机构各科室病历 质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。5.2 贯彻执行卫生部病历书写

34、基本规范范（试行）（卫医发2002 ） 190 号），医疗机构病历管理规定（卫医发 2002 ） 193号）及湖北省医疗 文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医生及进修医生的有关病 历书写知识及技能培训。5.3 加强对运行病历和归档病案的管理及质监控。5.3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记兼、术后（产 后）记录、重要推救记录、特殊有创检章、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断 证明等重要记录内容，应由本机构主管医生书写或审查签名。手术记录应由术者 或第一助手书写，如第一助手为进修医生，须由本机构医生审查签名。5.3.2 平诊老年病人入院后，经经治医生应及时查看老年病

35、人、询问病史、 书写首次病病程记录和处理医属。急诊老年病人应在5min内查看并处理老年病 人，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救老年病人未能及 时完成的，有关医务人员应在抢教结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.3.3 新入院老年病人，48小时内应有主治医师以上职称医生查房记录，一 般老年病人每周应有12次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。5.3.4 重危老年病人的病程记录每天至少1次病情发生变化时，随时记录， 记录时间应具体到分钟，对病重老年病人，至少2天记录一次病程记录。对病情 稳定老年病人至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病老年病人，至少 5天记录

36、一次病程记录。5.3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文目录医疗质量控制制度会诊制度手术分级分类管理制度术前讨论制度分级护理制度病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度 临床“危急值”报告制度 手术安全核查制度临床用血安全管理审批制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗件附于本 机构病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本 机构相关科室医生会诊，写出书面会诊意见，存于本机构住院病历中。5.4 出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历） 归档时间不超过

37、1周、并及时报病案室登记备案。5.5 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护 人员护送或在病案室专人复印。5.6 建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。5.2 附录病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用盛黑墨水、碳素墨水

38、，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清断，表述准确， 语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的

39、医 务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字：患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者亲 属，由患者亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无亲属的或者患者亲属无法 签同意书的，由患者

40、的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册 封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日， 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医生签名等。复诊病历

41、记录书写内容应当包括就诊时间，科别，主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情要留院观察期间的记录，重点记 录观察期闻病情变化和诊疗措施，记录简明把要，并注明患者去向。抢教危重患 者时，应当书写抢救记录，门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同 意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）

42、同意书、病危 （重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医生通过间诊、查体、辅助检 查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成：24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）忠者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职 业，入院时间、记录时间、病史陈述者。（

43、二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。1 .发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因。2 .主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部 位性质、持续时间、程度度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 .发病以来诊治经过及结果：记

44、录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。5 .发病以来一股情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大 小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史1 .个人史：记录出生地及长期居留地地，生活习惯及有无烟、酒、药物等 嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有

45、无治游史2 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，无家族遗 传倾向的疾病O（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉博、呼吸、 血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸 廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、牌等），直肠肛门，外生殖，脊柱，四肢， 神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（A ）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果

46、。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机 构名称及检查号。（九）初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待责例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医生签名。第十九条再次成多次入院院记录，是指患者固同一种疾病再次或多次住入 同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，主诉是记录患者本次 入院的主要症状（或体征）及持统时间；现病病史中要求首先对本次住院前历次 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内

47、容包括患者姓名、性别，年龄、职业、入院时间，出院时间，主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过，出院情况、出院诊断、出院医嘱，医生签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记 录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过人死亡原因、死亡诊断，医生签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所选的 连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（-）首次病程记录是指患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病 程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟 诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1 .病历特点：应应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳 和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等。2 .拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3 .诊疗计划：提提出具体的检查及治疗措