原发性肝癌（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

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1、原发性肝癌一一老年病科常见疾病诊疗规范一、概述原发性肝癌（Primary liver cancer, PLC,以下简称肝癌）是常 见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有病症或病症不明显，进展迅速， 确诊时大多数患者已经到达局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预 后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁 人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC） 和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、 生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有 明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”

2、 主要是指HCCo二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污 染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、 自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊 断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛 查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）和肝脏超声检查（US）。对于240岁的男 性或三50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及 有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认 际，专家组提议宜从严掌

3、握和联合分析，要求在同时满足以下条件中 的(1) + (2) a两项或者(1) + (2) b+ (3)三项时，可以确立HCC 的临床诊断：(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗 XX性)的证据；(2)典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态比照增 强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(Arterial hypervascularity),而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。如果肝脏占位直径2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项 显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；如果肝

4、脏占位直径为l-2cm,那么需要CT和MRI两项影像学检 查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,以加强诊断 的特异性。(3)血清AFP2400 U g/L持续1个月或2200 H g/L持续2个月， 并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、 活动性肝病及继发性肝癌等。3.考前须知和说明。(1)国外的多项指南(包括AASLD, EASL和NCCN的CPGs) 都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态比照增强MRI检查, 并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影 像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检 查，病灶局部

5、应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的 重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常 肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏 占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行 肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。(2)近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在 局部ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。 尽管ICC的发病率远低于HCC,但两者均常见于肝硬化患者，因此, 肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC,需要仔细地加以鉴别。 在我国和亚太区大局部国家，AFP明显升高

6、患者多为HCC,与ICC相 比仍有鉴别价值，故在此沿用作为HCC的诊断指标。(3)对于血清AFP三400 口 g/L,而B超检查未发现肝脏占位者， 应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺 癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态比照增强MRI 扫描。如呈现典型的HCC影像学特征(动脉期血管丰富，而在门静 脉期或延迟期消退)，那么即可诊断HCCo如检查结果或血管影像并不 典型，应采用其他的影像模式进行比照增强检查，或对病灶进行肝活 检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。 如果AFP升高，但未到达诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP 增高

7、的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔 缩短至1-2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑 肝癌，建议进一步做选择性肝动脉造影(DSA)检查，必要时可酌情 进行肝穿刺活检。（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学 检查无肝癌影像学特征者，如果直径lcm,可以严密观察。如果肝 脏占位在动态显像中未见血管增强，那么恶性的可能性不大。如果占位 逐渐增大，或到达直径22cm,应进行B超引导下肝穿刺活检等进一 步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否认，要追踪随访；应每 间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊 断特征；如病灶增大

8、，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行 肝活检。（5）需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者并没有肝硬 化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清 AFP始终200 u g/L；同时，影像学上HCC大多数具有有富血管性特 征，但是确有少数表现为乏血管性。另外，在欧美国家，非酒精性脂 肪性肝炎（NASH）患者可开展为肝硬化，进而发生HCC （NASH相关 HCC）o（五）鉴别诊断。1 .血清AFP阳性时，HCC应该与以下疾病进行鉴别：（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者的血清AFP水平进 行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高

9、 或呈反复波动性，一般不超过400 口 g/L,时间也较短暂。应结合肝功 能检查，作全面观察分析，如果AFP与ALT两者的曲线别离，AFP上 升而SGPT下降，即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，那么应 警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检、 腹盆腔B超和CT检查。（3）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起 血清AFP升高，称为肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma）。鉴别诊 断时，除了详细了解病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质 体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时，AFP以扁豆凝集素非结 合型为主。

10、2 .血清AFP阴性时，HCC应该与以下疾病进行鉴别：（1）继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺癌和乳 腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血 及体重下降等消化道肿瘤表现，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、 CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点:常为多发性占位，而HCC多为单发；典型的转移瘤影像，可见“牛眼征”（肿物周边有晕环，中央 缺乏血供而呈低回声或低密度）；增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富;消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病 变。（2）肝内胆管细胞癌（ICC）：是原发性肝癌

11、的少见病理类型，好 发年龄为30-50岁，临床病症无特异性，患者多无肝病背景，多数AFP 不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平 扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘 一般模糊或不清楚，但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的 血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象，呈“快进 慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规那么扩张；还可有局部肝叶萎 缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状XX度影（线状征）。 影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均 质实性占位，不易与

12、AFP阴性的HCC相鉴别。（4）肝脏良性病变：包括：肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分 化的HCC不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝 腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像；肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位 周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别, MRI可见典型的“灯泡征”；肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或曾经有感 染表现，有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等，脓肿相应部位 的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未 液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后那么呈液性暗区，应与肝

13、癌的中 央坏死鉴别；DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针 穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部 分被破坏，临床表现可极似肝癌；但本病一般病程较长，常具有多年 病史，进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，往 往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验（Casoni试验） 为特异性试验，阳性率达90%-95%, B超检查在囊性占位腔内可发 现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严 重的过敏反响，不宜行穿刺活检。（六）病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据，但是

14、在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者 的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及 肝占位的影像学特征等情况。目前，基于基因组学、蛋白组学和代谢 酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更 高的特异性和准确性，并可能有助于预测肿瘤对治疗反响、转移复发 倾向以及预后。在病理诊断时，应明确以下三种主要病理类型以及注 意到其他少见类型癌：1 .肝细胞癌（HCC）：占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种 病理类型。（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可以参考 中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“XX型六亚型”分类。对瘤

15、体直径lcm称为微小癌，1-3 cm称为小肝癌，3-5cm称为中肝癌， 5-10cm称为大肝癌，10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌 灶（类似肝硬化结节）称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准 是：单个癌结节最大直径W3cm ；多个癌结节数目不超过2个，其 最大直径总和W3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生 长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶 性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。(2)组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞 质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和 组织学上的特殊类型，假设出现假腺管结构可

16、类似肝内胆管癌和转移性 腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的 Edmondson-Steiner肝癌四级分级法，或分为好、中、差三级。(3)代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(Hep Pari)示细胞 质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34 示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC 癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查，应由 经验丰富的病理学家实施和评估；可以进行GPC-3,热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊 断为HCCo2 .肝内胆管癌(ICC)：较少见，起

17、源于胆管二级分支以远肝内胆 管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的至5%。(1)大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管 内生长型。(2)组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的 腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细 胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维 组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，假设出现梁索状排 列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、 差三级。(3)代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白19 (CK19)和 粘糖蛋白-1(MUC-1),可显示细胞质阳性。3 .混合型肝癌：即HCC-ICC混

18、合型肝癌，比拟少见，在一个肝肿 瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清， 分别表达各自的免疫组化标志物。4 .其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、 巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver, FLO等。其中，FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型；其特 点是多见于35岁以下的年轻患者，通常没有乙型肝炎病毒感染及肝 硬变背景，恶性程度较HCC低，且肿瘤常较局限，因此本病通常可 有手术切除的机会，预后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，境 界清晰，边缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤体；镜下

19、可见: 瘤细胞呈巢团状，局部呈相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的纤维组 织呈板层样包绕，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，胞浆丰富，呈强 嗜酸性，核仁明显，瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。 内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织 学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢 性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病 理学指标等。止匕外，还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及 判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考。一般健康状态(PS)评分。评价患者的体力活动状态(performanc

20、e status, PS),即从患者 的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美 国东部肿瘤协作组(ECOG)评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工 作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于 一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能局部自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分：卧床不起，生活不能自理。5分：死亡。肝脏储藏功能评估。通常采用Child-Pugh分级(表2)和口引通氟绿(ICG)清除试验等 综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映

21、肝脏储藏功能的一项重要 指标，能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量，间接反映肝脏的血 流灌注和代谢能力，客观评估患者肝脏对手术的承受能力，有助于指 导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径3cm的肝癌，可以采用CT和 /或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积那么是评估肝切除术患者肝脏储藏功能的有效且简便的方法，对预测患者术 后发生肝功能损害的程度及防止患者术后发生肝功能衰竭有重要的 临床指导作用。采用CT扫描测定国人的标准残肝体积（Standard remnant liver volume, SRLV） 416ml/m2 者，肝癌切除术后中、重 度肝功能代偿不全发生率比拟高。表2肝

22、功能Child-Pugh分级评分1总胆红素（口 mol / 35凝血酶原时间XX1-3秒腹水无肝性脑病（级）无234-5128-354-6秒 轻度1-2351286秒中等量3-4注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量） 及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分 钟时ICG在血中的潴留率（ICG-R15）,正常值12%,或通过清除曲 线可测定肝血流量。四、外科治疗（相关治疗在肝胆外科进行）肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生

23、HCC的 危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010 版美国肝病研究学会（AASLD）指南已不再将AFP作为筛查指标，但 是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同 （多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究（RCT）结果 和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保存AFPo（二）临床表现。1.病症。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者 没有临床病症与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在 肝癌亚临床期（早期），瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型病症, 诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右

24、，期间少数 患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关 病症。因此，对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的 可能性。一旦出现典型病症，往往已达中、晚期肝癌，此时，病情发 展迅速，共约3-6个月，其主要表现：（1）肝区疼痛。右上腹疼痛最常见，为本病的重要病症。常为 间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛，随着病情开展加剧。疼痛部位 与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶 那么为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向 右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝 包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征，可能是肝包膜（

25、一）肝切除术。1 .肝切除术的基本原那么：彻底性，最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；安全性，最大限度地保存正常肝组织，降低手术死亡率及手 术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防 治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储藏进行全 面评价，通常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝实质 功能，采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。2 .肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完 善程度，可将肝癌根治切除标准分为3级。其中，I级标准：完整 切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。II级标准：在I级标准基础上增 加4项条

26、件：（1）肿瘤数目W2个；（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干 及下腔静脉癌栓；（3）无肝门淋巴结转移；（4）无肝外转移。in级标准：在n级标准基础上，增加术后随 访结果的阴性条件，即术前血清AFP增高者，术后2个月内AFP 应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。3 .肝切除术的适应证。（1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病 灶可以切除;预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好， 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度 损害（Child-PughA级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢 复到A级；肝储藏功能（如ICGR15

27、）基本在正常范围以内；无不可 切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15V14%,可作为安全进行肝 大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足以下条件：单发肝癌，外表较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受 肿瘤破坏的肝组织30%；或受肿瘤破坏的肝组织30%,但是无瘤侧 肝脏明显代偿性增大，到达标准肝体积的50%以上；多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对 于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目 3 个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；假设肿瘤数目3个，即使已 手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。（3）腹腔镜肝切

28、除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多， 其主要适应症为孤立性癌灶，5cm,位于2-6肝段；具有创伤小、失 血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤 其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的 开腹手术进行前瞻性的比拟研究。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合以下条件：3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿 性增大，到达标准肝体积的50%以上;肝中央区（中叶或IV、V、WI段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿 性增大，到达标准肝体积的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清

29、扫或术后 治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓 （PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化 门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证 （参见表3）。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部 分患者中，假设肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术 切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌 侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄 疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓, 可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。止匕外，对于

30、不适宜 姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结 扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值 得关注。局部微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝 切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是 理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残 留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量 （HBV DNA和/或HCV RNA）检查；如有指征，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。4 .改进手术技术。原那么上肝脏储藏功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉 癌栓的单发肿瘤应考虑肝切除术；技术上可行、

31、符合上述条件的多 发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿 瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比拟低。提高肝肿瘤可切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞可使局部 患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿 性增大后再切除，临床报告其毒副反响不多，较为安全有效。对于巨 大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质 及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤，可采用 手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿 瘤，射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓 术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于肝静脉癌

32、栓者，可 行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者，在 去除癌栓的同时，假设肿瘤已局部侵犯胆管壁，那么应同时切除受累胆管 并重建胆道，以降低局部复发率。5 .防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微 小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难有再切除机会，可 以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤开展,XX患者生存期。 对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效 果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，a 干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响 仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标

33、准治疗方法。6 .手术禁忌证：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受 手术者;（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；（3）已经存在肝外转移。（二）肝移植术。1 .肝移植术的选择标准。目前，在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗，用于 无法手术切除、不能进行或微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐 受的患者。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证极为珍贵 的供肝资源得到公平有效利用的关键。2 .肝移植术后复发的预防。目前认为，肝移植术后可以进行适当的药物治疗（包括抗病毒治 疗以及化疗等），有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存，但是需 要进一步研究以获得

34、充分的循证医学证据。3 .肝移植和肝切除的选择。外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前 尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬 化，那么应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应该首选肝移植术。但是，对于可切除的 局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-Pugh A级），是否进行肝移植, 目前争议较大。如欧洲的专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发 率高，符合Milan标准肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优 于肝切除患者。本指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切除手术的患 者暂不列入肝移植适应证中。就

35、某一患者而言，强调根据具体情况, 综合评价分析，制定手术方案。五、局部治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大局部 患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合 手术。因此，需要积极采用非手术治疗，可能使相当一局部患者的 病症减轻、生活质量改善和生存期XX。（一）局部消融治疗。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部 采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射 频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、高功 率超声聚焦消融（HIFU）以及无水乙醇注射治疗（PEI）；具有微创、 安全、简便和易于屡次

36、施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和 MRI,而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。1 .适应证和禁忌证。（1）适应证：通常适用于单发肿瘤，最大径W5cm；或肿瘤数目W3个，且最大直径W3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处 转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗到达该 标准。有时，对于不能手术切除的直径5 c m的单发肿瘤，或最大 直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一局部, 但是需要严格掌握。(2)禁忌证：肿瘤巨大或弥漫型肝癌；合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或 远处转移；位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸

37、的肿瘤；肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾 向者；顽固性大量腹水，恶液质；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、 膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的 肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局 部病灶开展。2 .常见消融手段的选择和应用。(1)射频消融(adio frequency ablation, RFA)

38、：是肝癌微创治疗 的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方 便，可以防止开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对 于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯 的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3-5 cm的肿瘤具有 根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组 织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶确实认。因此，十分强调 治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来, 超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实 际大小和形态

39、，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定 消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要 有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝 门等外周区域的肿瘤安全范围缺乏，易发生并发症；侵犯邻近大血管 或肿瘤富血供致热量损失(即“热沉效应”)，造成肿瘤易残留复发。 对于5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶, 而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿 刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，止匕外，也不适用于位于 影像盲区的肝癌。(2)微波消融(Microwave ablation, MWA)：我国常用的热消 融方法

40、，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都 无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿 瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。 建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。（3）无水乙醇注射（ercutaneous ethanol injection, PEI）：适用 于直径W3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3 cm以上不适 合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌 灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗（RFA和MWA）可能 容易造成损伤；此时，可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防 止并发症

41、发生。RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA 导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在 局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定 期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗 的疗效。目前，对于W5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗， 临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比拟研究的结 果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治 疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势 是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多 病灶、微小灶及癌栓；而经皮局部

42、消融具有并发症发生率低、恢复快 和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除 者的生存率并无明显差异，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面， 手术具有优势。在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数 目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合 适的初始治疗手段。通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除, 可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。 因此，外科治疗仍是W5 cm的肝癌治疗首选，对于同时满足局部手 术治疗和消融治疗指征的W5 cm肝癌，在有条件时还是进行手术治 疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治

43、疗选择。对于2-3个 癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能 Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。 对于肝脏深部或中央型W3 cm的肝癌，局部消融可以到达手术切除 疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；对于3-5 cm的肝癌， 通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经 验等，可以提高治疗效果。一般认为，局部消融后多数患者还需要采 用综合性辅助治疗。目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比拟的研 究数据。对于体积较大的肝癌（5cm）,是否可以多位点或分次消 融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可

44、供参考，不 作推荐。（二）肝动脉介入治疗。1.基本原那么。（1）要求在数字减影血管造影机下进行; 下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。(2)食欲减退。饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻 等病症，因缺乏特异性，容易被忽视。(3)消瘦，乏力。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。(4)发热。比拟常见，多为持续性低热，37.5-38C左右，也 可呈不规那么或间歇性、持续性或者驰张型高热，表现类似肝脓肿， 但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死 物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗 力减低合并其它感染而发热。(5)肝外转移灶病症。如肺部转移可以引起咳嗽、

45、咯血；胸膜 转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨 折等。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤 斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征(paraneoplastic syndrome),即肝癌组织本 身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊 乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素 分泌综合症、皮肤吓琳症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等，但 比拟少见。2 .体征。在肝癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征，仅少数患者（2）必

46、须严格掌握临床适应证；（3）必须强调治疗的规范化和个体化。3 .适用人群。（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等） 不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手 术治疗中的首选方法。国内的临床经验说明，肝动脉介入治疗对于包膜比拟完整的巨块 型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优 先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：血清AFP水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。4 .适应证。（1） TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC,无 肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤

47、占整个肝脏的比例70%；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代 偿性侧支血管形成；外科手术失败或术后复发者；肝功能分级（Child-Pugh） A或B级,ECOG评分0-2分;肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除， 同时能明确病灶数目；（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波 消融治疗者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；（5）肝癌切除术后，预防复发。5 .禁忌证。（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干

48、完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例三70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考 虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0X109/L （非 绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小 板60X109/L。六、放射治疗（相关治疗在肿瘤科进行）放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一,但在20世纪90年代以前, 由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进 行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术开展迅速，包括三维 适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT)、调强 适形放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)和立体定向 放疗(Stereotactic Radiotherapy, SBRT)等日益成熟和广泛应用，为 采用放疗手段治