肝胆外科胰十二指肠切除术技术操作规范.docx

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1、肝胆外科胰十二指肠切除术技术操作规范【适应证】1 .壶腹部癌。2 .胆总管下端癌。3 .胰头癌。4 .十二指肠癌。5 .胰头部胰岛细胞癌和囊腺癌。6 .胰和十二指肠部良性肿瘤。7 .严重十二指肠和胰头部毁损伤。8 .胰头部肿块，虽然活检冷冻切片未发现癌，但临床上难以除外癌，尤其是 CA19-9升高者9 .胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（胆总管下端梗阻,十二指 肠梗阻者）。10 .邻近脏器癌肿（胆囊癌、胃窦部癌、横结肠癌）侵犯胰头部和周围淋巴结。 【禁忌证】.高龄、全身状况差、并存重要脏器功能障碍，估计难以耐受重大手术者。1 .该手术具有高风险性，有较高的并发症发生率和手术死亡率，不

2、宜用于 非治愈性手术，特别是胰头癌。【操作方法及程序】1 .切口根裾术者经验可选用右腹直肌切口，右侧旁正中切口，右肋缘下 切口。2 .解剖性探查胰十二指肠切除术多用于治疗胰十二指肠区恶性肿瘤。开腹后 首先确认有无腹水和腹膜转移。触摸顺序应由远及近，依次触摸盆腔、肝脏及腹 主动脉旁有无转移。左手中、示指伸入Winslow孔内，拇指置于胆总管、十二指 肠前壁以及胰头部，触摸胆总管下端.Vater壶腹部及胰头部有无肿块。肿块 大小、硬度、活动度。（1）显露十二指肠和胰头部，切开膈结肠和肝结肠韧带，剪断横结肠系膜与 胰头间疏松组织，将结肠肝曲压向下方.显露十二指肠降部及胰头部前面。剪开十二指豚降部外侧

3、后腹膜(Kocher切口)及胰腺后疏松组织向左侧掀 起十二指肠和胰头部，触摸判断肿物位置、来源、大小、硬度、活动性。若考虑 为胰头癌、胆总管下端癌时，在决定施行胰头十二指肠切除术前，应该得到病理 组织学或细胞学的证实。(3)探查下腔静脉和腹主动脉将后腹膜切开延至十二指肠水平部，使十二指 肠和胰头部从腹膜后充分地游离。探查肿物与下腔静脉、腹主动脉之间有无癌浸 润和腹主动脉旁淋巴结有无转移。若有上述情况之一，应及时中止探查，改为姑 息性手术。(4)显露肠系膜上静脉和门静脉分离横结肠系膜前叶与胰颈部下缘连接处的 后腹膜，分离出肠系膜上静脉，并沿其前壁向门静脉方向分离。另外从门静脉前 壁与胰腺后面向脑

4、系膜上静脉方向分离。分离后两手示指或两把钝头止血钳能无 阻力相遇，即证明肿瘤与门静脉-肠系膜上静脉间无实质性粘连，对胰头癌尤为 重要。距此判定可以行胰十二指肠切除术。探查发现门静脉壁局部受侵犯，虽然并非是胰十二指肠切除术的禁忌证，但 需要有切除门静脉和血管重建的技术与设备，否则宜行姑息性手术。3 .脏器切除(1)切除胆囊、切断胆总管(或肝总管)为预防术后胆道上行感染，胰十二指肠 切除术应常规切除胆囊。胰头癌应在肝总管切断胆道，壶腹部癌或良性病变可 于胆总管上段切断胆道。切断胃远端：胃远端切除范围占胃的50 %60 %,近端胃小弯侧部分 缝合封闭。结扎胃黏膜下血管，胃大弯侧留做Hofmeiste

5、r式胃空肠吻合术。沿胃远端向右分离：切断胃右动脉，分离出肝固有动脉，肝总动脉，胃 十二指肠动脉汇合部，向远端游离胃十二指肠动脉至分叉部。结扎及缝合结扎 胃十二指肠动脉，距离肝总动脉0.5cm切断胃十二指肠动脉。(4)切断胰腺：胰腺切断的位置取决于病变的性质与范围，良性病变与壶腹 部癌于胰颈部切断胰腺，胰头癌应距离病灶3 cm切断胰腺，为防止癌残留于 尾侧断端，取材行冷冻病理组织学检查。切断胰腺时，应该边切断胰腺，边注意 寻找胰管。发现主胰管后，向头侧游离5mm，胰管内插入粗细适宜的硅橡胶管， 将胰管断端结扎固定于导管上。缝合胰腺断端：头侧断端缝合止血。尾侧断端止血后，间断缝合胰腺前 后缘，使其

6、断端完全被胰腺被膜覆盖，向尾侧游离胰腺23cm以备胰肠吻合。切断空肠上端：提起横结肠于系膜根部左侧确认Treitz韧带，在其下方10 -15 cm切断空肠。缝合封闭近端，远端以肠钳钳夹，以备与胰腺做端端套入 式吻合。游离近端空肠：结扎、切断空肠动脉第一支及第二支，游离近端空肠系 膜，切开Treitz韧带，并延续至十二指肠升部与水平部。将近位端空肠、十二 指肠升部与水平部，于肠系膜上血管后方拉向右上方。切断或切除胰腺钩突，结扎、切断胰腺钩突部汇人肠系膜上静脉的多支 小静脉，将肠系膜上静脉拉向左侧，充分显露胰腺钩突，以左手示指插入钩突后 面，拇指置于其前方，以止血钳分束钳央后切断，缝合结扎止血。至

7、此，完成脏 器切除。胰头癌行胰十二指肠切除时，为防止癌残留，应将胰腺钩突从肠系膜上 静脉上完全剥离下来。在其下缘双重结扎后切断胰十二指肠下动脉。4 .淋巴结清扫恶性病变应清扫第一站及第二站淋巴结。5 .消化道重建消化道重建的原则应符合生理功能，防止吻合口渗漏和不易 发生上行感染。比较认同的消化道重建吻合顺序应是胰-胆-胃空肠吻合。常用的胰肠吻合方法有两种。胰肠套入吻合：可采用对端套入或端侧 套入吻合，临床上多采用胰肠对端套入吻合。将空肠远侧断端经横结肠系膜裂 孔提至胰腺断端附近，距空肠与胰腺断端2s3cm行空肠浆肌层与胰腺被膜间断 缝合。空肠后壁全层与胰腺断端后缘间断缝合。空肠前壁与胰腺断端前

8、缘间断内 翻缝合。距离全层缝合2 cm处行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合，将胰腺断端 套入空肠内，结扎缝合线。胰管空肠吻合：本法适合于胰管明显扩张者。多采 用端侧吻合方法。将胰腺后壁固定于空肠律，在空肠系膜对缘与胰腺断端相应 的浆肌层切弁，连续缝合胰腺断端后缘与空肠壁浆肌层切缘。于胰管断端相对应 处，行肠黏膜小切口，以5-0 prolene缝线间断缝合胰管断端与空肠黏膜。以相 同方法缝合胰腺前缘与空肠浆肌层切缘。胰管内置导管可剪短留在空肠内或经空 肠壁穿出做体外引流。胆肠吻合：在距离空肠吻合口下方约10 cm行胆管空肠端侧间断缝合。经胆管放T管，短臂经吻合口放至空肠内，长臂于腹壁另戳口引出体外。

9、(3)胃肠吻合：将Roux-y空肠裨从横结肠前上提，距离胆肠吻合口下40cm 处做结肠前Hofmeister式胃空肠吻合术。6 .封闭系膜裂孔间断缝合封闭切开的Treitz韧带及横结肠系膜裂孔。7 .放置引流、关闭腹腔以温生理盐水冲洗腹腔，拭净冲洗液，于胆肠与胰 肠吻合后方放置腹腔引流管。分别于腹壁戳口将胰管、胆肠及腹腔引流管引出体 外。逐层缝合腹部创口。【注意事项】1 .本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者 应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。2 .本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察。3 .手术创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，注意水与电解质平衡，避免发 生血容量不足及电解质紊乱。4 .应用抑制胃酸分泌药物至术后2周。5 .酌情应用抑制胰腺分泌的药物。6 .术后持续胃肠减压5s7d, 1周后进流食。7 .体质衰弱，营养不良者，应采用胃肠外营养1014d。8 .术后持续应用抗生索1周。对已经发生并发症者，酌情使用抗生素。9 .注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆漏及胰漏。