11·18”一般高处坠落事故调查报告.docx

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1、11-181 一般高处坠落事故调直报告2021年11月18日16时10分左右，绥化市北林区康庄南 路1号绥化一中教学用房工地发生一起高处坠落事故，死亡一人。 接到报告后市公安局、市应急管理局等部门立即赶赴事故现场进 行核查。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故 报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律、法 规规定，经报请绥化市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵 头,市公安局、市住建局、市总工会等部门人员参加的事故联合 调查组（以下简称事故调查组），并邀请纪委监委介入调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的原则；坚持尽职照单免责、失职照单问责和四不放过 原

2、则；通过现场勘验，调查询问,查阅资料,查明了事故发生的 经过和原因,认定了事故性质，划分了相关的责任，提出了对有 关责任人和事故发生单位的处理建议，并对事故发生单位提出了 事故防范及整改措施，现将事故调查处理情况报告如下：一、基本情况（-）事故发生相关单位概况1 .建设单位：绥化市第一中学。工程内容为绥化一中新建教 学用房；工程立项批准文号：绥发改20207号;资金来源：政府债券及自筹资金。2020年9月15日与黑龙江省建工集团有 限公司签订建设工程施工合同。2 .施工总承包单位：黑龙江省建工集团有限责任公司。类型： 其他有限责任公司，注册资金：贰拾壹亿柒仟陆佰壹拾捌万叁仟 贰佰圆整，成立日期

3、：2003年01月09日，法定代表人：石新 波，经营场所：黑龙江省哈尔滨市香坊区三大动力路532号，经 营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对 外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（按资格证书规定经壹级，钢结构工程专业承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级， 机电安装工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包壹级, 特种专业工程专业承包不分等级，预应力工程专业承包贰级，公 路工程施工总承包叁级,公路路基工程专业承包叁级，公路路面 工程专业承包叁级，土石方工程专业承包壹级，消防设施工程专 业承包壹级，机电设备安装工程专业承包壹级；房地产开发与经 营（叁级）；供热。建筑行业（建筑

4、工程）设计甲级。销售：钢 材、建筑材料、建筑机械设备。建筑节能工程,建筑节能产品研 发及技术服务。（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动），统一社会信用代码3 .施工分包单位：哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司。类型：其 他有限责任公司，注册资金:壹仟零壹拾万圆整，成立日期：2002 年02月07日，法定代表人：郑坚，经营场所：哈尔滨市平房区新疆三道街11号，经营范围：建筑幕墙工程设计专项甲级（有 效期至2020年10月19日）,幕墙安装、金属门窗安装、铝 合金门窗加工、喷涂（法律法规禁止的不得经营），铝制品深加 工（限分公司经营）、钢结构施工、塑钢门窗、铝塑门窗各类门 窗的加工及安装

5、，有色金属合金制造,有色金属铸造，黑色金属 铸造，金属结构制造，新材料技术推广服务。（依法经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码： o哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司于2021年9月19日与黑龙江省建工集团有限责任公司签订建设工程施 工专业分包合同。分包工程名称：绥化市第一中学教学用房建设 项目铝板幕墙、防火玻璃顶专业分包。合同暂估金额：贰佰玖拾 陆万柒仟贰佰玖拾肆元柒角。开工日期2021年9月20日，竣 工日期：2021年11月10日。4 .监理单位：绥化市工程建设监理有限公司。类型：有限责 任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资金：叁佰万 圆整，成立日期：1

6、995年07月03日，法定代表人：杨洪彬, 经营场所：黑龙江省绥化市北林区黄河北路建设大厦三楼，经营 范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理（在资质证书规定 的范围和时限内从事经营活动）。（依法经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动），资质等级：市政公用工程监理 乙级、房屋建筑工程监理乙级，统一社会信用代码：。（二）工程概况及防火玻璃安装进展情况1 .工程概况：本项目为钢框架结构+召仝框架结构，钢结构呈U 字形，u形底面长约53.6米，两侧边长约43.6米，钢结构框架 焊接成（1220-1600mm ）*（1200-1700mm）方形格，上面铺设 双层夹胶防火玻璃，规格略小于钢结构

7、方形格。2 .防火玻璃铺设进展情况：钢结构完成后，2021年11月13 日开始铺设玻璃，11月18日事发时,安装的工段为外侧（靠近 综合楼楼口），自北向南安装，大约安装了三分之二。3 .现场勘察情况：玻璃幕墙距离地面约8.1米，死者坠落处钢 结构方格未安装防火玻璃，幕墙上面未设立警示标识，未设立防 护措施，钢结构下面未设置保护平网。二、事故发生经过和事故救援情况2021年11月18日16时左右，哈尔滨东轻幕墙装饰有限公 司工人结束作业后，项目经理杨建华、班组长刘孝军、施工负责 人修兆发（死者）上到玻璃幕墙上面，查看施工情况并研究下步 工作，三人边看边说，当时杨建军面向西站立,刘孝军面向东站 立

8、，修兆发在两人的南面,距离2-3米远，大约16时10分左 右，两人听到哎呀 一声，回头看时修兆发已经掉落到地面上， 于是两人立即下到地面查看情况，同时杨建华拨打了 120急救 电话，经到达现场的医生确认修兆发已经失去生命体征。事故发生后，建设单位、总承包单位及分包单位负责人立即 赶往现场组织救援，并第一时间与死者家属进行沟通，积极处理 善后事宜。接到报告后，市应急局、市公安局、市住建局、北林 区应急局人员迅速赶往现场指挥救援工作，目前，赔偿工作已完 成，未造成不良社会影响。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失本起事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元人民币。死者：修兆发，男，汉族，51岁，出

9、生日期：1971年6月 10日，生前住址：哈尔滨市南岗区宣庆街宣庆小区，系哈尔滨 东轻幕墙装饰有限公司施工现场负责人。经绥化市人民医院司法鉴定中心鉴定：死者修兆发符合生前 高空坠落造成大脑蛛网膜下腔广泛性出血、侧脑室出血、小脑蛛 网膜下腔出血、颅盖骨骨折、颅底粉碎性骨折等致重度颅脑损伤 及大脑肿胀致小脑扁桃体疝形成，导致循环、呼吸功能衰竭死亡。四、事故发生的原因和事故性质（-）事故发生的直接原因修兆发作为施工负责人安全意识淡薄，在现场光线不足的情 况下，对施工现场危险因素辨识不到位，高处作业（检查）未佩 戴安全防护用具是导致事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1 .哈尔滨东轻幕墙装饰有

10、限公司对员工安全教育培训和安全 技术交底不到位，安全管理人员缺乏安全意识，现场安全防护措 施不到位，警示标识缺失，施工（检查）过程中未进行严格的现 场安全管理。2 .黑龙江省建工集团有限责任公司安全管理人员履行安全管 理责任不到位，对分包单位专职安全员离岗未报备情况未及时掌 握。3 .绥化市工程建设监理有限公司现场监理履行监理职责不到 位，监理通知单签字处非施工单位项目经理本人签字，部分监理 日志中工程名称、工程监理内容未填写，现场监理人员、总监理 工程师审阅签字、记录人处未签字。（三）事故性质经事故调查组调查核实后认定，该起事故是一起一般生产安 全责任事故；事故类型为高处坠落。五、事故责任的

11、认定以及对事故责任者的处理建议1 .修兆发，哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司施工负责人,违反 高处作业（检查）规定，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事 故中死亡，建议免于责任追究。2 .杨建华，哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司施工项目负责人， 组织教育培训不到位，安全意识淡薄，高处作业（检查）未对同 行人员进行安全提醒，对事故发生负主要领导责任，建议哈尔滨 东轻幕墙装饰有限公司按内部规定严肃处理。3 .郑坚，哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司法定代表人，未认真 督促检查本单位安全教育培训情况，对施工现场安全检查不到位, 对事故发生负重要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条（一）项规定，建议给予处上一年

12、年收入百分之四十 的罚款的行政处罚。4 .孙健，黑龙江省建工集团有限责任公司安全管理人员，履 行职责不到位，未及时掌握分包单位专职安全员离岗未报备情况, 对事故发生负一定责任，建议黑龙江省建工集团有限责任公司按 内部规定处理。5 .曲富学，绥化市工程建设监理有限公司现场监理，履行监 理职责不到位，未认真填写监理日志，对事故发生负一定责任， 建议绥化市工程建设监理有限公司按公司内部规定处理。6 .孟庆然，绥化市工程建设监理有限公司现场监理，履行监 理职责不到位，未认真填写监理日志，对事故发生负一定责任， 建议绥化市工程建设监理有限公司按公司内部规定处理。7 .哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司，事故发生

13、责任主体单位， 依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条（一）项规 定建议由绥化市应急管理局给予其32万元人民币的行政处罚。六、事故防范和整改措施1 .哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司，要深刻汲取事故教训I ,配 齐配强安全生产管理人员，按照规定开展安全教育培训工作，确 保从业人员能熟练掌握本岗位的操作规程，危险危害因素和应急 处置措施，加强高处作业安全管理，组织人员对本公司开展一次 全面细致的检查，及时纠正违法违规行为，杜绝三违现象发 生。2 .工程总承包单位、监理单位要进一步加大管理力度，不要 仅仅检查施工人员的安全教育、安全防护的情况，更要注重检查 管理人员的三违问题，切实提高所有从业人员的安全意识。3彳亍业主管部门要举一反三，加强对建筑施工单位和监理单 位的监管措施，组织建筑施工单位进行全面体检，建立安全生产 长效机制。深入开展“安全生产三年专项整治活动，加强对施 工现场操作行为的检查,增强安全检查的精细化程度，切实提升 建筑施工单位安全管理能力。哈尔滨东轻幕墙装饰有限公司一般高处坠落事故联合调查组