骨科手外科手指再造与功能重建术技术操作规范2023版.docx

《骨科手外科手指再造与功能重建术技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科手外科手指再造与功能重建术技术操作规范2023版.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、骨科手外科手指再造与功能重建术技术操作规范第一节多指缺损再造术第二节全手指缺损再造术第三节跖趾关节及趾间关节移植术第四节前臂分叉术第五节前臂残端断指异位再植重建部分手功能术（急诊手再造术）第一节多指缺损再造术【适应证】手指不同程度缺损及缺如，足趾外形正常，同意或要求施行足趾移植手指再 造者。【禁忌证】1 .全身情况不能耐受手术者。2 .局部有感染灶，术后可能发生感染者。3 .第2趾因外伤、手术及其他疾病史，影响移植者。4 .因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据病情采用合适的麻醉方法。2 .体位平卧，上肢外展位。3 .受指切口及准备根据手指不同缺损程度采用不同

2、的手术切口。于掌侧显 露两侧指神经残端及指深屈肌犍并松解之，于背侧显露中央犍及侧束断端并松 解之；于掌背相应部位做横切口，显露头静脉或其他掌背静脉；于掌横纹做 横切口显露相应指总动脉。4 .第2趾切取根据手指不同缺损程度及再造要求，于第2趾或第2和 第3趾相痼做皮肤切口。第2趾静脉、动脉.神经、肌腱的切取及截骨与第2趾 移植拇指再造操作程序与方法相同。5 .第3趾的切取选用第3趾移植者宜采用吻合（足）趾和指的动静脉， 重建血液循环的方法再造手指。仅须解剖分离趾背和跖背静脉，两侧足趾底动 脉或相延续的第2跖底动脉。神经、肌腱与第2趾的切取类同。6 .第2和第3趾一并移植的切取 切取方法与第2趾类

3、同，在保持第2和第3 趾相连的情况下切取同一静脉及动脉蒂，截骨平面最高位于跖趾关节。第2趾 胫侧及第3趾腓侧趾底神经的切取方法与第2趾切取类同，仅把第2和第3 趾间的趾总神经做分离后高位断蒂。7 .再造根据再造指所需艮度及两侧皮肤情况，缩短（足）趾骨、（手） 指骨或跖骨、掌骨，采用适当的内固定方法固定（足）趾骨、（手）指骨或跖骨、 掌骨；修复指伸屈肌腱、张力调节亍休息位；静脉通过指背皮卜隧道与近端正 常静脉吻合，缝合所有（足）趾和（手）指神经，吻合趾动脉与指动脉或 第1和第2跖背（底）动脉与手指总动脉，重建冉造（手）指血液循环。【注意事项】1 .手指残端动静脉均因外伤而闭锁者，若采用吻合足趾与

4、手指动静脉方法 重建血液循环，应在手指近端分离出正常静脉和动脉。2 .第2趾移植冉造手指要尽量避免近侧指间关节前移。3 .要注意皮肤切口设计，以改善局部皮肤臃肿，避免形成骆驼脖子样畸形。4 .第2.5指于近节基部缺损者，可选对侧带趾跳的第2和第3足趾下跖 趾关节离断一并移植再造示指、中指或中指、环指。5 .第2. 5指于掌指关节近侧的缺损者，可选带跖趾关节的双第2趾移植 再造示指、中指或中指、环指，不宜切取带趾蹊弓跖趾关节的第2和第3趾一 并移植再造，否则将破坏足横影响行走功能。6 .凡切取带跖趾关节的足趾移植再造手指，为消除跖趾关节过伸畸形，应 注意跖板前移紧缩及蚓状肌功能重建。7 .手指再

5、造，以采用吻合第1跖背（底）动脉与手指总动脉，或吻合趾（动 脉）和指动静脉方式重建血液循环为主，不必造成较大创伤来切取足背动脉及 大隐静脉。第二节全手指缺损再造术【适应证】不能完成手指对捏与夹持功能的全手指缺损或先天性缺如，足趾正常，同意 或要求施行足趾移植，拇指和手指再造者。【禁忌证】同本章第一节“手指缺损再造术，【手术设计方案】应根据伤情，足趾氐度及患者要求慎重选择制定。拇指不同程度的缺损可按 足趾移植、拇指再造的方法选择决定；手指不同程度缺损，可按足趾移植手指 再造的方法选择决定。2者结合在一起而制定出一个完善的再造方案。【再造方法与步骤】同第2趾或姆指甲皮瓣移植、再造拇指及第2趾或第2

6、和第3趾移植、 再造手指。【注意事项】1 .再造指长度及部位的设置能以完成拇指与手指对捏为前提，并使皮肤能 在无张力下缝合为原则。2 .拇指及第25指于掌指关节近侧缺损，宜选对侧带跖趾关节的第2 趾移植、再造拇指，选同侧带跖趾关节的第2趾移植、再造示指或中指为妥。 不宜切取带跖趾关节的第2趾和第3趾一并移植再造手指。第三节跖趾关节及趾间关节移植术【适应证】1 .因外伤致掌指及指间关节缺损，关节强直或关节成形、关节融合、关节 置换失败而肌腱及皮肤基本完好者。2 .先天性关节缺如，难治的关节畸形者。3 .指间关节及掌指关节肿瘤切除造成关节缺损者。【禁忌证】L全身情况不能耐受手术者。4 .供受区皮肤

7、软组织严重损伤，导致血管、神经及肌腱损伤者。5 .局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉及体位同本章第一节“多指缺损再造术二2 .受区准备 受指关节侧方做纵形或弧形切口，切开皮肤松解远近端指伸肌 腱及指深屈肌腱；近端找出损伤的指神经或指神经背侧支，于背侧找出较粗的 浅静脉，掌侧找到指固有动脉或指总动脉，截断远近端相应饮度的指骨和掌骨, 形成骨两端之间缺损。3 .供区（以切取第2跖趾关节为例）按第2趾带跖趾关节游离移植切取 操作方法，分离解剖跖背静脉、足背静脉弓、足背动脉、足底动脉深支及第1 跖背（底）动脉；分离两侧趾底神经，注意保留上述血管神经的跖趾关节支。 量取受指的

8、骨两端之间的缺损距离，于跖趾关节两端在各保留相应骨长度后截断 跖趾骨。4 .关节移植根据受区血管情况决定供区血管断蒂平面，跖趾关节移至受区。 根据跖趾关节整体长度及受区关节缺损间隙做骨修整，使跖趾关节恰好能纳人 关节缺损间隙区，在认定移植关节的正确位置后，两端采用合适的内固定方法 固定（手）指（足）趾及跖骨掌骨。依次修复骨膜，伸屈指肌腱，两侧或一侧（足） 趾（手）指神经，最后修复静脉及动脉，重建移棺关节血液循环。5 .供区创面处理要求保留足趾者可将截除的掌指关节或切取骼骨植入跖趾 关节间；切取的跖趾关节范围较大或远侧趾血液供应较差菩，可切除第2趾。【注意事项】1 .趾间关节移植的手术切取，基本

9、与本节“跖趾关节移植术”，仅解剖分 离以保留趾间关节为主的血管神经支。2 .关节移植后骨两端采用不贯穿关节的内固定方法，以便充分发挥移植关 节的优点及术后功能恢复。3 .移植关节的神经支应予以修复，以减少术后并发失神经Charcot关节病变。4 .切取关节时，尽量保留供区一侧血管神经束及相应的皮肤连续性，保证 供趾仍维持有效的血液供应与感觉。5 .为便于术后观察关节移植后血液循环变化，于关节附近可携带一小菱形 皮瓣一并切取移植。第四节前臂分叉术【适应证】成人单侧或双侧前臂经截肢，残端保留9cm以上，并保留伸屈肌群、旋前 圆肌与旋后肌，要求或同意施行本手术者。【禁忌证】1 .全身情况不能耐受手术

10、者。2 .上肢肌肉缺损及麻痹者。3 .局部有感染灶，术后可能发生感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据年龄及伤情，采用合适的麻醉方式。2 .体位平卧，上肢外展位。3 .手术操作（1）前臂掌、背侧各做一倒“L”形切口，掌侧纵切口略偏尺侧，背侧纵切 口略偏槎侧。切开皮肤，掌侧皮肤向尺侧掀起，背侧皮肤向尺侧掀起。（2）掌侧腕屈肌、指屈肌及背侧腕伸肌、指伸肌均在中线分开形成尺侧和 槎侧2组，向上达旋前圆肌。（3）在保留税神经、正中神经及尺神经肌支前提下，把多余的上述神经干 经封闭后切断自然回缩。（4）前臂模骨和尺骨均以保留15-17cm为宜，多余者可截除，使两骨间 形成一定间距。（5）前臂掌侧皮肤覆

11、盖梯侧创面，背侧皮肤覆盖尺侧创面，并修整残端。 造成皮肤缺损处取皮片移植加压包扎。【注意事项】1 .术中应保留旋前圆肌及旋后肌，防止损伤上述肌肉及肌支。2 .为减少分叉间组织，可切除掌长肌，拇长屈肌，部分指深、浅屈肌，拇长 伸肌及指总伸肌，以减少臃肿。第五节前臂残端断指异位再植重建部分手功能术（急诊手再造术）【适应证】因外伤造成前臂下1/3至腕掌部组织挫灭或缺失，远端有虎口或指蹊相连 2或3个完好的手指或指根部有较多皮肤的2个单指，全身情况允许，要求或 同意保留手指行断指异位再植重建部分手功能者。【禁忌证】1 .全身情况不允许再植者。2 .手指毁损严重，前臂多发骨折者。3 .温缺血时间过长者。

12、【手术设计原则】1.1 指植于桃骨，另1指或2指植于尺骨。2 .再造的2指或3指处于良好的对指位，并使相对指间保持20分离夹角。3 .保留原有的虎口或新形成虎口。4 .每指保留2或3个活动关节。【手术方案】5 再造3个手指（1）1手5指完好，且有虎口及指跳相连者，切除环指、小指，缝合尺侧 皮缘，将拇指植于槎骨；示指、中指植于尺骨两侧。（2）拇指、示指、中指或拇指、中指、环指（3指）完好，有虎口及指蹊 相连，其他指已损伤者，拇指植于槎骨，其他2指植于尺骨两侧。（3）有指蹊相连的示指、中指、环指、小（4指）完好，拇指已损伤者， 剔除中指，将示指植于槎骨，环指、小指植于尺骨两侧。2.再造2个手指（1

13、）有虎口相连的拇指、示指或拇指、中指完好，其他指己损伤者，拇指 植于横骨，另1指植于尺骨。（2）有指蹊相连的示指、中指、环指、小指完好，拇指已损伤者，切除小 指，指根部剔除中指，皮肤缝合后形成“虎口”，示指植于槎骨，环指植于尺骨。（3）拇、示指已损伤，中指、环指、小（3指）指蹊相连且完好者，从指 根部剔除，环指缝合皮肤形成“虎口”，中指植于槎骨，小指植于尺骨。（4）有指蹊相连的2个手指完好，其他指已损伤者，指蹊做纵形切开，分 切成两个单指，分别植于槎骨和尺骨上，2指间皮肤缺损可由前臂残端2个三角 形皮瓣提升覆盖。（5） 2个单指完好，指根部有较多皮肤者，将指根部皮肤缝合形成“虎口”， 两指分别

14、植于槎骨和尺骨上。【操作方法及程序】1 .麻醉根据年龄及伤情，采用合适的麻醉方式。2 .体位平卧，上肢外展位。3 .远端清创根据伤情及手术设计原则与方案，有计划地施行远端清创，保留 指体皮肤、血管、神经及足够长度的肌腱，多余组织均予以切除。4 .近端清创前臂残端经严格清创后找到楼动脉、尺动脉、头静脉、贵要静脉 及前臂较粗的浅静脉，找到正中神经和尺神经。找到并保留计划再造木使用的拇 伸、指伸总肌，拇长、指深、浅屈肌腱。其他多余组织应予以切除。5 .骨支架形成（1）再造3个手指骨支架形成：根据远、近两端皮肤条件、对槎骨、反骨 远端进行必要的缩短。植于桃骨的拇指或其他指，将第1掌骨或近节指骨做相应

15、缩短，断端向背侧咬成5 8斜面，槎骨残端向梳背侧咬成5。8。斜面，内 固定后使拇指向楼背侧倾斜约1015 ；植于尺骨两侧的对应指掌骨及尺 骨残端两侧均咬成粗糙面，将2指嵌植于尺骨两侧并形成向背侧倾斜10 15 后行内固定。使拇指与手指能处于良好的对指位，并形成20。30分离 夹角。（2）再造2个手指骨支架形成：在槎骨、尺骨残端各向梯背侧及尺背侧咬 成5 8斜面；把再造2指的掌骨或指骨断端向背侧各咬成5 8斜而， 使2指额状面延长线相交在90 -120之间行内固定，使2指形成20 30 分离夹角并处于对指位。6 .肌腱修复先修复指伸肌，后修复指屈肌，选指浅屈肌为动力修复蚓状肌, 使各指处于微屈曲

16、位。7 .神经修复再造指的指总神经或指固有神经与近端正中神经相应部位缝合。8 .重建血液循环（1）每指静脉与近端相应浅静脉吻合。（2）掌浅弓、掌深弓、拇主要动脉或指总动脉与近端槎动脉、尺动脉吻合， 重建和再造指血液循环。9 .创面修复切除多余皮肤，调整后缝合皮肤，包扎制动。【注意事项】1 .若把手指再植于掌骨基底或腕骨处，不属本手术范围。2 .宜再造2指为首选。若再造3指，因骨架形成及肌腱力线改变会影响手 指功能，应慎用。3 .骨架形成是本手术关键性操作，与以下3方面有关。掌骨或指骨与槎 骨、尺骨固定位置的选择方式;掌骨或指骨与槎骨、尺骨的倾斜度与分离夹角； 固定于梯骨、尺骨上的手指额状面延长线相交是否处于90 -120之间。4 .修复肌腱时应选择近端有正常神经支配，肌腹弹性好并带有腱性组织的同 名肌或协同肌为宜，并注意肌张力的调节，肌腱力线及蚓状肌的功能重建。5 .当远端仅有指固有动脉时，可采用鱼嘴式4定点褥式加间断与挠动脉、 尺动脉缝合以重建血液循环。