流行病学史调查承诺书.docx
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1、流行病学史调查承诺书按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定及自治区新冠肺 炎疫情防控指挥部办公室发布的通知要求,本人承诺如实填报以下信息:1 .培训学生姓名:性别:口男 女家长联系 :2 .身份证号码:3 .单位(学校、班别):4 .现住址:5 .近14天本人是否发热(体温37.3。): 口是 否(假设是,最高体温 =)是否有到医疗机构发热门诊就诊史:口是口否6 .近14天本人有无以下病症(如有,请在相应方框内打J,如无那么不用填 写):口干咳 口咳痰口鼻塞 流涕 口咽痛 口乏力 口气促 口 胸闷 口胸痛 口腹泻.近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例接触史:是 否8
2、.近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例密切接触者接触 史:是 口否9 .近14天本人或共同生活人员是否有与新冠肺炎确诊病例次密切接触者接 触史:口是口否.近14天本人或共同生活人员是否被认定为时空伴随者:是口否.近14天本人或共同生活人员是否有中高风险地区旅行史或居住史:旅行史 口居住史否.近14天本人或共同生活人员是否接触过来自中高风险地区的人:是 口否.近14天所住小区是否有确诊新冠肺炎病例:口是 口否11 .近14天是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人:是 否15.近28天本人或共同生活人员是否从境外、边境地区返回:是 口否(假设是,请填写国家或地区) 本人承诺以上调查情况填写属实。学生签名:监护人签名:2022年 月
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