医院双向转诊单.docx

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双向转诊单存根患者姓名 性别 年龄 身份证号码 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因 病情需要，转入 单位科室 接诊医生 是否贫困患者（是 否）。转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。是否贫困患者（是 否）。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日填表说明1 .本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 .初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 .主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 .主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5 .治疗经过：经治医牛.对患者实施的主要诊治措施。