内镜中心无痛苦消化内镜清醒镇静麻醉技术规范.docx

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1、内镜中心无痛苦消化内镜清醒镇静麻醉技术规范内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部哽咽感、腹痛、腹胀 等，还有一些患者对检查有恐惧感，不愿接受内镜检查、术前清醒镇静麻醉具 有术中无痛苫之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。清醒镇静麻醉(conscious sedation/sedation and analgesia),通过静脉注射药 物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患 者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦，并可保证 医师与患者的交流，使患者能配合医师完成整个检查。一、镇静麻醉内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设

2、备及准备复 苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应备有麻醉药拮抗药物 如：纳洛酮，催醒药一一氟马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意 书。1.术前评估为丁预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查t风险 因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒, 高度不合作，有麻醉反应史,药物过敏史a应注意调整麻醉用药方案，降低风险。2.术中监护 包括四方面：意识状态；肺通气；血氧状态；血流动 力学。(1)意识状态：镇静程度根据Ramsay分级评价。I级：患者焦虑，躁动不安；2级，合作，清醒镇静；3级：仅对指令有反应；4级：人睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感

3、；5级：人睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；6级：深睡或麻醉状态。镇静麻醉以3级为好。血氧状态：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜 检查的常规。若患者血氧饱和度低于90% ,即应停止检查，给予吸氧，托起 患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。二、常用药物对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害 等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药哌替咤（度冷丁）、芬太尼，神经安定 镇静药地西泮（安定）、咪达喋仑（咪喋安定）等和静脉麻醉药丙泊酚（异丙酚）、 乙托咪酯等。1 .苯二氮聋类属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作 用，早期在内镜检查中常用

4、的地西泮（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布 到脑组织，静脉注射5 -1 0 m g后1 m i n起效，维持9 m i n ,由于含有丙 二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达唾仑（midazolam）,是苯二氮罩 类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为 静脉首剂推注2.53mg （以lmg/30 s的速度），总量不超过年老体弱者 剂量减半，总剂量不超过3.5mg o静脉推注后即起作用，可维持6 -15m in。多数患者处于2 3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要 密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟 马西尼（f

5、I u m a z e n i I ）,必要时内镜检查结束后静注12mg, l Zmin即 清醒。2 .丙泊酚（异丙酚，propofol）新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起 效快，静注丙泊酚l2mg/kg后0.5 lmh ,患者人睡，即可开始检查， 必要时可分次静脉追加0.30.5 mg/kg o药物半衰期2s4 min,作用时 间短，停药后5s15 mm清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物, 用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射， 否则会引起心率下降的不良反应。3 .芬太尼（fentanyl）是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替 喘的200倍，

6、由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射O.lmg后3 s 5 min起效，静脉注射后lm i n起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应 用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方 比例为芬太尼0.1 m g ：丙泊酚5mg o芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的510倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。4 .氟硝西泮（氟硝安定flunitrazepam）镇静作用比地西泮更强，对循环 系统几乎无影响，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：0.02-0.03mg/kg,静脉 推注。三、使用清醒镇静剂的注意事项必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：呼吸抑制：呼吸次数减少，发呼吸停止。循环抑制：血压降低，缓脉, 心律不齐。醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。迟发的镇静作用：静注后35h再度出现嗜睡，注意力不集中。有条件的医院应该开展清醒镇静麻醉，但镇静麻醉要有较高的技术条件， 必须有检查前后的准备室、恢复室，要有麻醉科医师参与，检查时间延长，费 用增加，因此不大可能对所有患者施行。一般认为，普通胃镜检杳操作时间短， 痛苦相对小，一般均能耐受，可不采取清醒镇静麻醉、但结肠镜检查、十二指 肠逆行胰胆管造影，有针对性地采用镇静麻醉，可提高插镜成功率。