气管、支气管异物诊疗规范.docx

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1、气管、支气管异物诊疗规范概述气管、支气管异物是最常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并 发症而危及病人生命。常发生于儿童，临床所指气管、支气管异物大多属于外源 性异物，异物在进入气管、支气管后，引起局部病理变化，与异物性质、大小、 形状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系，异物存留于支气管内，因阻 塞程度不同，可导致阻塞性肺气肿、气胸与纵隔气肿，肺不张、支气管肺炎或肺 脓疡等病理改变。本章将重点介绍气管、支气管异物的病因、病理、临床表现、 并发症、诊断、治疗、预后及预防。【病因】 气管、支气管异物常发生于儿童，80%91. 8%在5岁以下；老 年人咽反射迟钝，也易产生误吸；有时偶见

2、成年人。常见病因有：1 .小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将瓜子、 花生等食物嚼碎；将物体或玩具置于口中玩耍，对异物危害无经验认识；在跑、 跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时，异物很易吸入呼吸道。2 .全麻、昏迷、酒醉与睡眠等状态的病人，由于吞咽功能不全，可吸入呕 吐物或松动的假牙。3 .玩耍或工作时，将玩具、针、钉及扣等含于口中，遇有外来刺激或言谈， 哭笑或绊倒等而误将异物吸入。4 .手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取鼻腔异物不当时，异物吸入 呼吸道。5 .气管、支气管手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道内。6 .精神病病人或企图自杀者。【异物种类】 异物有内

3、源性与外源性两类，血液、脓液、呕吐物及干痂等 为内源性异物；而由口内误入的一切异物属外源性异物。临床所指气管、支气管 异物大多属于外源性异物。按异物来源分为内源性与外源性异物，急性或慢性支 气管疾病中的渗出物、痂皮、脱落的纤维蛋白膜、白喉假膜、支气管结石、干酪 样物、死骨片及牙齿均属内源性异物。按异物性质分为植物性、动物性、矿物性 与化学合成品等几类异物，临床上以花生米、瓜子、豆类等植物性异物最常见, 约占全部呼吸道异物的80%；其次为动物性异物，如鱼刺、骨片等；此外有铁 钉、石子等矿物性异物，塑料笔帽、橡皮、假牙等化学制品类异物。【异物部位与病理】 气管、支气管异物停留部位与异物的性质、大小

4、、形 状、轻重、异物吸入时病人体位及解剖因素等有密切关系。除少数存留于声门外， 绝大多数位于气管与支气管内。尖锐或不规那么异物易固定、嵌顿于声门下区；轻 而光滑异物随呼吸气流上下活动，多数异物均可活动变位；右主支气管与气管长 轴相交角度小，几乎位于气管延长线上，左主支气管那么与气管长轴相交角度较大, 同时右主支气管短而管径较粗，气管隆凸偏于左侧，故右侧支气管异物的发病率 高于左侧支气管。异物进入气管、支气管后，所引起的局部病理变化，与异物性质、大小、形 状、停留时间与有无感染等因素有重要密切关系。1 .异物性质植物性异物如花生、豆类等，由于其含有游离脂酸，对气道 粘膜刺激性大，而发生弥漫性炎症

5、反响，促使气管与支气管粘膜充血、肿胀、分 泌物增多，伴有发热等全身病症，临床上称“植物性支气管炎”。矿物性异物对 组织刺激小，炎症反响轻。金属性异物，刺激性更小，但铜、铁易氧化与生锈, 存留时间长，可引起局部的肉芽增生，较其他金属刺激性稍大。动物性异物及化 学制品，对组织刺激比矿物大比植物性小。2 .异物大小与形状光滑细小异物的刺激性小，很少引起炎症；尖锐、形 状不规那么异物可穿透损伤附近软组织，容易引起并发症。3 .异物存留时间 异物存留越久，危害越甚，尤其以刺激性较强、易变位 或在气道内形成阻塞的异物为严重。长久存留异物，加重支气管阻塞，进而引起 肺气肿、肺不张，假设合并感染，可引起肺炎与

6、肺脓肿等。4 .异物存留于支气管内，阻塞程度不同，可导致不同的病理改变。（1）不全阻塞异物较小、局部粘膜肿胀较轻时，异物呈呼气瓣状阻塞， 吸气时支气管扩张，空气尚能经异物周围间隙吸入；呼气时支气管收缩，管腔变 窄将异物卡紧，空气排出受阻，致远端肺叶出现阻塞性肺气肿（图4-4-1）,严 重者肺泡破裂而形成气胸与纵隔气肿等。（2）完全性阻塞异物较大或局部粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞, 空气吸入受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，而发生阻塞性肺不张（图4-4-2） o 病程假设持续过久，远段肺叶因引流受阻，可并发支气管肺炎或肺脓疡等。【临床表现】气管支气管异物的病症与体征一般分为四期：1 .异物进入

7、期 异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽，有时异 物可被侥幸咳出。假设异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚而窒息死亡。异 物假设更深进入支气管内，除有轻微咳嗽或憋气外，可没有明显的临床病症。2 .安静期异物进入气管或支气管后，可停留于大小相应的气管或支气管 内，此时无病症或只有轻微病症，例如咳嗽、轻度呼吸困难或像声门下喉炎的咳 嗽声，上述病症可常被忽略，个别病例完全无病症，此就是临床上所谓的无病症 安静期。小金属异物假设进入小支气管内，此期可完全没有病症。安静期时间长短 不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。3 .刺激或炎症期 异物局部刺激和继发性炎症，或堵塞支气管，可

8、出现咳 嗽、肺不张或肺气肿的病症。4 .并发症期轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。临床表 现有发热、咳嗽、咳多脓性痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。并发症期 时间长达数年或数十年，时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等 而定。气管异物的临床表现为：当异物进入气道后，立即发生剧烈呛咳、呕吐，伴 面红耳赤、憋气、呼吸不畅等病症，较大异物即可发生窒息。常见病症为气喘哮 鸣，由于气流经异物阻塞处发声所致；气管拍击声，为异物随气流向上撞击声门 下区所致，以咳嗽时更显著，置听诊器于胸部气管区即可闻及此声。支气管异物早期病症与气管异物类似。异物进入支气管后，咳嗽病症可减轻 或无病症

9、。当异物尚能活动时，那么有痉挛性高声呛咳，呼吸时虽有局部阻塞现象， 但不引起明显肺部病变；异物停留阻塞支气管腔时，可能发生呼吸困难或胸部不 适感；异物为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、痰多、咳嗽等病症。 呼吸困难程度与异物部位及大小有关；假设两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难 多较严重。胸部叩诊时患侧呈过清音或浊音，肺部听诊时患侧呼吸音减弱或消失。【诊断与鉴别诊断】1 .病史与体征患者异物吸入病史或可疑病史、异物种类、典型病症、肺部体征及并发症等，一般不难确诊。2 . X线检查对诊断气管支气管异物有很大辅助作用，不透光金属异物在 正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。对透光异物那么可

10、根据其阻塞程度不同 而产生肺气肿或肺不张等间接证据而诊断。胸部透视较胸部X摄片具有更高诊断 准确率，可直接观察纵隔摆动的情况。阻塞性肺气肿：胸部X线透视时，可发现患侧肺部透亮度明显增加，横膈下 降，活动度受限，呼气时支气管变窄，空气不能排出，患侧肺内压大于健侧，心 脏及纵隔被推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向患侧，从而 出现纵隔摆动现象。此为重要X线的体征，正确诊断率可达90%。阻塞性肺不张：X线透视时，患侧肺野阴影较深，横膈上抬，心脏及纵隔移 向患侧，呼吸时保持不变。3 .支气管镜检查支气管镜有诊断、鉴别诊断及治疗作用，气管支气管异 物确实切诊断与治疗最终要通过支气管镜来完成

11、。对有些患者异物史不明确，症 状体征不典型，X线检查肺内确有病变，但既不像肺结核，又不似典型支气管肺 炎，更不像其他肺部疾病，应怀疑支气管异物存在，可先按短期抗感染治疗，如 无明显治疗效果，可进一步作支气管镜检查以进一步明确诊断。气管支气管异物临床上应与急性喉炎、支气管肺炎与肺结核等疾病进行鉴别。【治疗】 气管支气管异物是危及患者生命的急重急症，及时诊断，尽早取 出异物，以保持呼吸道通畅。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜经由口腔、 或在个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的方法。 凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、气管切开取出异物。1 .气管支气管异物取

12、出术的麻醉 婴幼儿气管支气管异物取出，一般不用 任何麻醉，俗称“无麻”，适合于中小型急诊气管支气管异物。但是，气管支气 管对呼吸功能影响较大，异物性质、大小、形状及所在部位以及病儿年龄因素等 都影响其通气功能，异物尚可引起肺炎、肺不张及肺气肿等并发症，致使肺泡交 换面积减少、无效腔及残气量增加，肺活量减少，加重呼吸功能障碍。无麻下为 病儿行气管支气管异物取出，病儿恐惧与烦躁不安，代谢增加，氧耗量更大，插 入支气管检查时，气管管腔更狭小，更加重病儿呼吸功能障碍严重性；喉、气管 及支气管均有迷走神经支配，小儿神经系统又不够稳定，施行支气管镜检查时， 手术器械刺激，易诱发喉痉挛与其他一些反射，加重缺

13、氧与二氧化碳蓄积，诱发 心跳骤停等危险，无麻手术将承当较大手术风险。现多数人主张气管及支气管异 物均应在全麻下手术，“无麻”仅在紧急情况下使用。全麻下，病儿安静、咳嗽少、肌肉较松弛，喉反射减弱或消失，支气管检查 操作时可防止迷走神经反射，可耐受较长时间检查与取出操作。全麻适合于支气 管异物较大或不规那么形状；主支气管内大而易碎的植物性异物；支气管阻塞性异 物；肺段支气管的细小异物；诊断不明确或预计手术操作需时较长者以及无麻探 取异物失败的大局部病人。全麻有乙醛麻醉、厂羟基丁酸钠静脉复合麻醉等方法， 术中采用高频喷射通气（HFJV）被公认是一种平安、有效的通气给氧技术。2 .直接喉镜下气管支气管

14、异物取出法操作简便，成功率高，节省时间， 可防止使用支气管镜后所引起的喉水肿。仰卧位，用直接喉镜挑起会厌，充分暴 露声门裂，用鳄鱼嘴式异物钳闭合，趁吸气时声门裂张开之际，伸入声门下区, 在呼气或咳嗽时将钳口上下张开，在异物随气流上冲时瞬间，夹住异物。夹住异 物后，应选将钳柄作逆时针旋转90。，使钳嘴两叶与声带平行，趁吸气声门张开 时，退出声门裂。即临床上所谓的“守株待兔”方法。在气管或支气管内探取异 物时，假设夹住粘膜、气管隆凸或支气管分叶隆凸时，轻轻牵拉异物钳时那么有弹性 阻力感觉，切忌将异物钳强行拉出，以免造成严重损伤。异物取出后应立即详细 检查异物是否完整，如有剩余，应再次夹取。在直接喉

15、镜下屡次试取未果，那么视 情况立即或缓期改用支气管镜法取异物。3 .经支气管镜异物取出法喉镜下不能取出的异物，尖锐有刺非活动性异 物，已发胀破碎的异物及绝大多数支气管异物均应以支气管镜法取出。取仰卧位, 直接喉镜挑起会厌，暴露声门，以大小适当的支气管镜于病人吸气之际越过声门 裂，送入气管内，然后取下直接喉镜。成人可不用喉镜而直接插入支气管镜。窥 见到异物后，将支气管镜远端接近异物，观察并根据露出局部的异物形状、位置、 粘膜肿胀情况及空隙，伸入异物钳夹取异物。假设异物为易碎异物，用力不可太大 以免夹碎；假设系金属类异物，要用力夹紧；异物体积小可将其从镜管内取出，不 完整的碎块，可反复夹取，或用吸

16、引管吸出，直至取尽为止；异物较大不能由镜 内取出者，宜夹紧异物，将之拉拢固定于支气管镜远端，使支气管镜、异物钳连 同异物以相同速度缓缓向外退出。探取异物手术中，应随时吸净呼吸道内分泌物。4 .考前须知术前应注意：(1)气管支气管异物一般应尽早取出，以防止或减少发生窒息及并发症的机会。(2)病人假设无明显呼吸困难，但因支气管炎、肺炎等并发症且伴有高热、 体质虚弱者，宜先行抗炎补液支持疗法，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待 体温下降，一般情况好转后再行异物取出术。(3)病情危重，呼吸极度困难，可先行气管切开术，以免发生窒息。(4)已有气胸、纵隔气肿等并发症时，应首先治疗气胸或纵隔气肿，待积 气消

17、失或明显缓解后再行异物取出术；伴有心力衰竭时，应予强心剂治疗。(5)术前应了解异物的种类、大小、形状及部位，同时挑选适当器械，根 据病儿年龄大小选择合适的直接喉镜、支气管镜、喉与支气管异物钳及吸引器管 等。准备好急救用品。(6)对于患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾患者，应请专科医生监护， 以防不测。术后应注意：(1)加强护理，密切观察病情，假设有喉水肿发生伴严重呼吸困难，应作气 管切开术。(2)酌情使用抗生素及肾上腺皮质激素，以防发生并发症。(3)异物未取尽或术后仍有异物的病症与体征者，应选择适当时机，再次 行支气管镜检查。(4)经多种方法屡次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧，应请胸外科协

18、助，行开胸手术。【预后】 气管支气管异物假设不及时诊治，预后严重。早期由于窒息，晚期 由于心肺部并发症，以及手术治疗中或术后，均可发生危险或引起死亡。根据国 内外报导，异物自然咳出可能性约为2%4%,死亡率约为1.6%7%。一般 气管支气管异物未发生并发症，经取出后，预后良好。选择合适的支气管镜及异 物钳，技术操作熟练，时间短，支气管镜检查，一般术后不致发生喉水肿，可避 免作气管切开术。已发生肺不张、肺气肿或支气管肺炎等并发症，时间较短，异 物顺利取出后一般都能很快恢复。假设肺不张已存在23周，必然发生化脓性支 气管炎，异物虽经取出，支气管炎也需23周后，才能恢复通气。较长时间支 气管阻塞性异

19、物如笔帽、螺丝钉等所致的长期肺不张、炎症数月甚至半年以上, 取出异物后可遗留支气管扩张或同时有肺的纤维化病变。【预防】 气管支气管异物是一种完全可以预防的疾病，其预防要点：1 .开展宣教工作，教育小孩勿将玩具含于口中玩耍，假设发现后，应婉言劝 说，使其自觉吐出，切忌恐吓或用手指强行挖取，以免引起哭闹而误吸入气道。2 .奉劝家长及保育人员管理好小孩的食物及玩具，防止给35岁以下的幼 儿吃花生、瓜子及豆类等食物。3 .教育儿童及成人吃饭时细嚼慢咽，勿高声谈笑；小儿进食时，不要嬉笑、 打骂或哭闹；教育儿童不要吸食果冻。4 .重视全身麻醉及昏迷病人的护理，须注意是否有假牙及松动的牙齿；将 其头偏向一侧，以防呕吐物吸入下呼吸道；施行上呼吸道手术时应注意检查器械, 防止松脱；切除的组织，应以钳夹持，勿使其滑落而成为气管支气管异物。