神经外科介入神经放射治疗技术操作规范2023版.docx
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1、神经外科介入神经放射治疗技术操作规范第一节全脑血管造影术第二节脊髓血管造影术第三节颅内动脉瘤栓塞术第四节脑动静脉畸形栓塞术第五节硬脑膜动静脉屡栓塞术第六节头颈部动静脉疹栓塞术第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术第八节经皮椎体成形术第九节 颈动脉、椎动脉支架术第十节颅内动脉狭窄支架成形术第十一节急性动脉血栓形成的超选择性动脉内溶栓治疗第十二节弓上顿外段血管支架成形术第十三节静脉窦血栓形成血管内治疗术【禁忌证】1 .全身情况不能耐受麻醉。2 .目前栓塞技术不能达到治疗目的。3 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【术前准备】1 .充分了解症状、体征与病变的关系,包括意识状况、颅内压和脑积水程度 等、海绵窦区要检杳
2、眼部体征。2 .术前检查:CT和(或)CTA; MR1和(或MRA;全脑血管造影(包括颈外动脉 造影)为确诊性检查。【操作方法及程序】1 .检塞材料4s8F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微导管(10, 14, 18 系列)、微导丝(0.007”-0.014“);液态栓塞剂(NBCA、IBCA、Onyx胶)、显影剂(超 液化碘油、碘苯酯、担粉);可脱性球囊及输送系统(目前有Magic系列可控解 脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC.Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水 膨胀困系统等);游离弹簧圈;微粒(200700pm)、丝线、干燥硬脑膜等。2 .栓塞途径可以分为经动脉途径,经静脉途
3、径、动静脉联合途径。【手术后并发症】1 .眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重。2 .脑出血。3 .脑缺血。4 .脑肿胀或静脉性脑梗死。第六节头颈部动静脉疹栓塞术【适应证】1 .头部动静脉屡,均需要治疗。2 .急诊适应证(1)视力在短时间内急剧下降或眼部症状逐渐加重,或眼压高于5.3 3 k P a (40mmHg)o(2)急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍。颅内血肿。(4)海绵窦假性动脉瘤伴有或不伴有鼻出血。伴有皮质引流。【禁忌证】1 .全身情况差,不能耐受治疗。2 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【术前准备】1 .手术前检查包括常规全面查体,特别强调眼部症状。CT、MRI和(或) MRA、全脑血管造影
4、(属于确诊性检查)。2 .手术前治疗眼部局部护理,防止角膜溃疡。鼻出血的患者须行鼻腔填塞, 压迫患侧颈动脉。注意抗休克治疗。【操作方法及程序】可以通过动脉途径、静脉途径、动静脉联合途径进行治疗。1 .经动脉途径一般选择经股动脉入路,特殊病例可选择经颈动脉入路。(1)材料准备8 F导管鞘、68 F导引导管;首选可脱性球囊及输送系统; 等渗造影剂200ml ;导丝导引微导管、微导丝;液态栓塞剂、显影剂;可控解 脱弹簧圈和解脱系统;游离弹簧圈等。(2)栓塞要点肝素化,根据屡大小及海绵窦状况选择适当型号的球囊。 必须确认球囊位于海绵窦内方可解脱。当痿口过大,须选用多个球囊闭塞痿口时,第一个球囊应尽可能
5、放入瘦 腔远侧,给第二个球囊留出空间。避免栓塞球囊移位,由于引流方向的改变,引起眼部或脑部症状急剧加重。只有单支引流者,海绵窦腔过大时,可将球囊置于引流静脉近段。如果屡口过小,可适当选择微弹簧圈栓塞。最好选择带纤毛弹簧圈。2.经静脉途径适应证疹口小或多发,经动脉途径导管无法到位。屡口位于死角或颈内动脉纤曲。经动脉球囊部分栓塞。多种原因导致球囊闭塞疼口近段颈内动脉,而远段血流逆向充盈瘦口。(2)途径颈内静脉岩下窦海绵窦。眼静脉一海绵窦。栓塞材料:68F导引导管、导丝导引微导管(10、14、18系列),微导丝(0. 007-0.014);液态栓塞剂、显影剂(超液化碘油、碘苯酯、笆粉);可脱性球囊
6、及输送系统前有Magic系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC. Matrix 系统、EDC系统、水解弹簧圈系统,水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等。(4)栓塞要点双侧穿刺,预备动脉通道,造影观察。全身肝素化。操作轻柔,避免静脉壁损伤。弹簧圈填塞力求致密。 血流速度快,致弹簧圈不稳定时,可经颈内动脉放置不可脱球囊阻断血 流。弹簧圈填塞不够致密,造影显示还有残余引流,可使用NBCA在弹簧圈 间隙内注射。直接穿刺眼静脉一般较困难,需要有经验的医师直接切开暴露眼静脉, 要充分动脉化,治疗时间一般距病变形成至少3个月。穿刺成功后要快速操作,在最短的时间内完成栓塞,避免眼静脉结扎后 眼压的急剧增高。
7、【注意事项】1 .球囊解脱后立即摄正、侧位片,记录球囊的大小、位置作为标准。2 .术后卧床24s36h,避免恶心、呕吐及头部剧烈转动,以防球囊移位。3 .术后1周适当使用镇痛、镇静药物,防止由于球囊占位引起剧烈头痛。4 .“全偷流”者闭塞后,应该绝对保持镇静,给予控制性低血压、扩容。 【手术后并发症】1 .脑神经瘫痪。2 .假性动脉瘤。3 .球囊早脱。4 .过度灌注。5 .栓塞球囊移位。第七节脊柱脊髓血管性疾病栓塞术【适应证】如病人全身情况较好,可耐受麻醉,目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管性 疾病,且征得病人和家属同意的情况下,均可进行栓塞治疗。【禁忌证】1 .全身情况差,不能耐受麻醉。2 .
8、目前栓塞技术不能达到治疗目的。3 .病人和家属拒绝栓塞治疗。【木前准备】1 .术前检查X线平片、CT和或)CTA、MRI和(或)MRA、血管造影(为 确诊性检查)。2 .术前用药(1)胸腰部病变者,术前灌肠。(2) MRI提示水肿较明显者,术前24h或48h给予激素治疗。(3)术前24h静脉给予Ca2.通道拮抗药。【操作方法及程序】1 .栓塞材料46F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微导管(10 , 14 , 18系列)、微导丝(0. 007“0.014);液态栓塞剂,如氟基丙烯酸酯(NBCA) 或丁鼠酯(IBCA)等、显影剂(超液化碘油、碘苯酯、留粉)、微粒(200700 pm)、丝线、干
9、燥硬脑膜等;可脱性球囊及输送系统(目前有Magic系列h可 控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC.Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统, 水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等。2 .栓塞要点(1)脊髓动静脉畸形局麻下进行,病人无法配合或不能平卧者,需要全身麻醉。首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞。经脊髓前动脉栓塞时导管一定要进入畸形团内,且造影显示无反流时方可 栓塞。最理想的栓塞材料是液体胶。最先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤或大动静脉疹。颤粒栓塞时应该遵循缓慢、少量、多次及勤观察的原则,一旦发现循环 变慢,立即停止并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬脑膜、微粒。颊粒直 径必须150/mm。
10、大的动脉瘤和动静脉疹的栓塞可以使用弹簧圈。(2)髓周动静脉疹I型一般栓塞较困难,如果导管能够到位,可使用少量NBCA或小弹簧 圈将屡口闭塞即可。II型屡口较大,应该反复研究各条供血动脉是否向同一痿口供血,如果 为同一屡口,可选择一支容易到达的供血动脉进行栓塞,材料可以使用适当浓度 的NB-CA或微弹簧圈。如果痿口较大,供血动脉容许微球囊(07号)通过,可 以使用可脱球囊闭塞疹口。III型一般使用弹簧圈或可脱球囊。如果血流速度极快,弹簧圈或可脱球 囊不稳定时,可选择不可脱球囊。也可经静脉途径栓塞。(3)硬脊膜动静脉屡:要求微导管头端要尽量靠近屡口处,栓塞材料只能使 用液态栓塞剂,胶一定要弥散到引
11、流静脉硬脊膜内起始端2mm。(4)其他(椎体、椎旁血管瘤.Cobb综合征)血管畸形团可以用NBCA进行栓塞;动静脉瘦可以用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞;椎体、椎旁的血管畸形可以应用经皮穿刺栓塞和(或椎体成形技术。【注意事项】1 .脊髓血管畸形栓塞的余地很小,因此栓塞要非常精准。2 .脊摘血管一般较细弱、纤曲,微导管和微导丝要求细而柔软。【手术后并发症】1.误栓致脊髓功能障碍。脊髓血管破裂。3 .脊髓血管的痉挛。4 .脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。第八节经皮椎体成形术【适应证】1 .外伤性椎体压缩骨折2 .骨质疏松性椎体压缩3 .椎体血管瘤。4 .椎体转移癌。5 .先天性椎体发育不良。【禁忌证】1
12、 .骨水泥溶剂过敏。2 .严重心肺功能障碍。3 .局部感染、【术前准备】L脊柱正侧位平片。4 .脊柱CTo5 .脊柱、脊髓MRI。【操作方法及程序】1 .材料准备。椎体穿刺针、骨水泥、显影剂、骨水泥搅拌器、骨水泥注射器。 部分患者需要脊髓血管造影器材。2 .椎体穿刺途径。经椎弓根(胸腰椎)、椎体侧方入路(胸椎)、椎体前方入 路(颈椎)。3 .治疗程序。病人俯卧,严格消毒铺巾,局麻后在C形臂X线机或CT的 引导下将椎体穿刺针经推弓根敲进椎体,针尖位于椎体的前1/3处,必要时,行 椎体造影判断有无动静脉短路,搅拌混有显影剂的骨水泥及其溶剂,在稀粥状态 注入椎体。正位透视图像观察骨水泥向左右弥散的情
13、况,侧位图像观察向前后弥 散的情况,特别注意向椎管内和静脉内溢出的情况。拔针,局部压迫,无菌包扎。术后患者静卧20min后翻身。4 .术中、术后给予抗生素。【注意事项】椎体骨折,后板有裂缝者,要高度警惕骨水泥向椎管内溢出的可能。有大的 动静脉屡或骨水泥过稀,有造成肺栓塞的可能。【手术后并发症】1 .过敏反应,心脏停跳。2 .肺栓塞。3 .脊髓或神经根压迫。4 .感染。第九节颈动脉、椎动脉支架术【适应证】1 .无症状动脉管径狭窄程度70%.2 .有一过性缺血发作(TIA)或脑卒中发作症状,血管管径狭窄程度50%。3 .血管管径狭窄程度50%,但有溃疡性斑块形成,可以考虑支架治疗。4 .某些肌纤维
14、发育不良者,大动脉炎稳定期有局限性狭窄。5 .放射治疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。6 .由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。7 .急性动脉溶栓后残余狭窄。【禁忌证】8 .3个月内有颅内出血。9 周内有新鲜脑梗死。10 不能控制的高血压。11 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。12 对造影剂过敏者。13 颈内动脉完全闭塞。14 伴有颅内动脉瘤,并且不能提前或同时处理者。15 在30d以后预计有其他部位外科手术者。16 2周内曾发生心肌梗死。9 .严重心、肝、肾疾病。【术前准备】10 术前禁食水。11 术前6h之内碘过敏试验。12 双侧腹股沟区备皮。13 术前3s5d 口服抗血
15、小板药物嘎氯匹定250mg+阿司匹林300mg或氯毗格 雷75mg+阿司四林300mgo14 术前评价,包括颈部血管超声、TCD评价。15 局部脑血流评价(磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或一项以 )o16 全脑血管造影或CT、MRL【操作方法及程序】1 .经股动脉采用Seidinger技术穿刺,一般放置8 F导管鞘,导管鞘连接加 压盐水持续滴注冲洗。2 .8 F导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接,在0.035 ”泥纵导 丝小心导引下放在患侧颈总动脉,导管尖端距离狭窄3-5 cmo过度纤曲的颈 总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。3 .通过导引导管造影测量狭窄长度
16、和直径选择合适支架,并行患侧狭窄远端 颅内动脉造影以备支架术后对照。4 .通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4s5 cm位 置,撤HI保护装置外套后,选择合适的球囊行预扩张,扩张后造影。扩张前静脉 给予阿托品0. 5mg以防心律失常。5 .撤出扩张球囊后置入支架,造影检查支架术后残余狭窄管径,酌情做支架 内后扩张。6 .最后撤出保护装置,行颈部以及患侧颅内动脉造影,与术前对比。【注意事项】1 .狭窄段过度纤曲或高度狭窄,保护装置到位困难口寸,可以选择导丝交换的 保护装置或使用小冠脉球囊行扩张。2 .术前心率在50 / min以下或伴有慢性心功能不全者,可以预先放置临时 起搏
17、器。3 .对侧颈内动脉完全闭塞,其血流完全依赖于患侧,有条件者尽量选择全麻。4 .高度狭窄病变,狭窄远端无任何侧支循环者,扩张后要适当控制血压,收 缩压维持在基础血压的2/3,但如果同时还伴有其他血管狭窄,在同期手术中 不能处理或不适合血管内治疗者,血压不能控制过低。5 .保护装置的使用效果已经被大量的研究所证实,能够降低栓子脱落所导致 的栓塞手术后并发症产生,在有条件的患者可以尽量使用。6 .术后不中和肝素。36h后拔鞘。【术后用药】围术期3d抗血小板药物应用同术前,同时给小分子肝素0.4 ml,每天2次。 3d后维持术前抗血小板药物3s6个月,3个月后酌情减量。【手术后并发症】1 .心律失
18、常。2 .血压下降。3 .栓子脱落。4 .血栓形成。5 .过度灌注。6 .血管痉挛。第十节颅内动脉狭窄支架成形术【适应证】1 .有症状病人,颅内动脉狭窄60%。2 .临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍(TIA或脑卒中 发作)。3 .无严重全身性疾病,如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。4 .狭窄远端血管正常,后循环病变V20nm,前循环病变V15nm。5 .急性动脉溶栓后残余狭窄。【禁忌证】1 .梗死后遗留有严重的神经功能障碍。2 .无症状狭窄。3 .慢性完全闭塞。4 .狭窄段极度成角。5 .狭窄段血管正常管径V2mm6 .颅内动脉弥散性狭窄。7 .先天性发育不良。8 .烟雾病、动脉炎
19、等少数不明原因的病变。9 .脑梗死后2周内。10 .2周内曾发生心肌梗死11 .严重全身系统性病变。12 .预计存活期少于2年。【术前准备】同“颈动脉、椎动脉支架术【操作方法及程序】L有条件者尽量行气管插管全身麻醉。13 经股动脉穿刺,使用6F导管鞘。14 全身肝素化。术后肝素不中和。15 一般使用单导丝技术,导丝要求长度180sl90 cm。导丝头端软头长 度 10cm。16 如果狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张,使用微导管技术,超选择造影证实 微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0. 014”交换导丝(300cm)交换,然后再置入支 架。17 可以选择球囊扩张支架,也可选择自膨式支架,选择自膨式支架
20、一定要预 扩张。18 .球囊扩张支架释放压力为所选支架的命名压(nominal pressure).逐步缓 慢加压,如果释放后支架内仍有残余狭窄,可以选择扩张球囊行支架内后扩张。第一节全脑血管造影术【适应证】1 .颅内血管性病变出血性:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、 动静脉畸彤、硬脑膜动静脉瘦、颈动脉海绵窦瘦、Gden静脉瘤、海绵状血管瘤、 颅内静脉血管畸形。(2)缺血性:颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、 椎动脉、基底动脉狭窄),颅内静脉或静脉窦血栓形成,烟雾病。2 .颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3 .头颈部血管性肿瘤鼻
21、咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。【禁忌证】1 .病人情况极为虚弱,严重心、肝、肾功能损害。2 .碘过敏或过敏体质。3 .妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4 .穿刺部位感染,血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。【术期准备】1 .住院建立完整的病历档案,进行全面体检与系统的神经系统检查。2 .术前准备包括备皮,术前谈话,交待危险性与可能发生的手术后并发症, 常规化验,出凝血时间检查,肝、肾功能等。3.器封准备(1)数字减影血管造影机:要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能, 最好有三维成像功能。穿刺针。(3)引导导丝.导管鞘。(5)造影导管:多采用不透X线的聚乙烯制成末端为锥形,有端孔,呈直形
22、或“J”形、人头形,二通开关。(6)高压注射器及连接管:脑血管造影一般压力为150PSK磅/平方英寸。(7)加压输液袋。8 .高度狭窄的患者伴有侧支循环差者,在支架释放前注意控制血压,收缩 压在基础血压的水平上下降2.67 - 4.00 kPa (20-30 mmHg ),支架术后2 4 h仍然 维持低血压,但如果存在其他血管狭窄,注意血压不能过低,以免造成低灌注性 梗死。9 .术后不中和肝素。3s5d后拔鞘。【注意事项】对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄,动脉粥样硬化证据不足,应严格掌 握适座证。【术后用药】同“颈动脉、椎动脉支架术”【手术后井发症】1 .血管破裂。发生在球囊预扩或支架置入过
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