（通用版）医保知识考试试题库及答案.docx

《（通用版）医保知识考试试题库及答案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（通用版）医保知识考试试题库及答案.docx（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、（通用版）医保知识考试试题库及答案题库在手，逢考无忧*一、判断题1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险 费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（V）2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费 用中非统筹基金支付的费用。（J）3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家 给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险 待遇的合理支付。（J ）4、2010年10月28日，中华人民共和国社会保险法经第十一届全 国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7月1日 起施行。（J）5、我市城镇

2、职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗 机构因放疗或化疗住院的，一个统筹年度内只支付一个起付线。（J）6、中华人民共和国社会保险法规定，我国建立基本养老保险、基 本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障 公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获 得物质帮助的权利。（J）7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内超 过基本医疗保险最高限额18. 5万元以上15万元以内的医疗费用，符 合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（J）8、城镇职工普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（J）9、城镇居民普通门诊在定点医疗机

3、构发生的费用一个医疗年度每次门 诊起付线50元，统筹部分按照50%报销，最高支付200元。（J）10、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工 生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（X ）11、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不 属于医疗保险违规行为。（X）12、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医 药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗 保险基金等均属于医疗保险违规行为。（V）13、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和 社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由

4、 基本医疗保险基金支付的药品范畴。（J）14、城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及 其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和 灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。（J）15、按照相关政策，申请了破产、关闭、注销的用人单位，单位职工 欠缴的保险费用可以免于缴纳。（X）16、如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗保险仍不够 退休缴费年限，可以申请一次性补缴剩余缴费年限的保险费用。（J）17、新参保职工参加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的，按照 规定医疗保险基金不予支付。（X）18、参保人员在办理基本医疗保险结算业务时，如果丢失了原始发票,

5、 可以提供加盖医院公章的发票复印件，两者均不能提供的，基本医疗 保险统筹基金不予支付。（X）19、参保人员经急诊抢救好转未住院的，抢救费用由个人承担；经急 诊抢救转住院治疗的，抢救费用合并住院费用结算。（J）20、参保患者在定点医院办理入院手续时，持社会保障卡到医院住院 处办理医保登记手续；暂无社会保障卡的，持身份证办理。（J）21、因为交通事故受伤住院的，如果患者在交通事故中没有任何责任, 医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给予报销。（X ）43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放 材料，国产的个人首先自付20%、进口的个人首先自付40%后再纳入报 销。44、对于

6、重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待 遇。45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务 管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医 疗服务设施范围目录、住院病种目录。46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20%,所以我们在保证病人 安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本 的，国产的，少用高档的，进口的。47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征 用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察局联合发 布关于开展发生在群众身边的西风和腐

7、败问题专项整治活动的公告 第5条医疗卫生服务领域：重点是全市各级医疗机构“大处方”“收 红包”“重复治疗”“超标准收费”“过度医疗”“医保审查中吃拿 卡要“ “骗取城乡居民医保资金”等问题。49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的 功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社 区，大病进医院”的良好就医局面。51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的 转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理 原则。53、知情权的三项基本内

8、容：真实病情了解权、治疗措施知情权和医 疗费用知晓权。54、新工伤保险条例第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或 者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。55、2016年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）中 规定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一 次性总花费20万以上，在县级医疗机构一次性花费13万以上，由定 点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分 予以据实结算。56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医疗费用 实现总额控制下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种 结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。57

9、、2017年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本 医疗保险，或参保后中断后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之日 起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月，门诊慢性病医疗待遇免 责期调整为6个月。58、2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月15元 （其中单位10元，个人5元）。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费 时，一次性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。59、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字201648号 中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院 或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊， 无法确诊的疑难

10、杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例； 或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。60、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字201648号 中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院 或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊， 无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例； 或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。61、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字2016M8号 中规定，转往省内定点医院诊治，按规定办理转诊手续且办理联网登 记手续的，报销比例按照全省统一的比例执行；转往省外定点医院诊 治，按规定办理转诊和备案手续的，个

11、人按规定比例自负后，再按本 地三级医院报销比例处理；未按规定备案或办理联网手续的，不予报 销。62、城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：恶性肿瘤的门诊放化疗: 肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病; 帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病； 肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、 肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有 心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重 症肌无力；冠心病；重性精神疾病。63、城镇职工门诊慢性病病种包括（4

12、0种）：恶性肿瘤门诊放化疗； 肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、 脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合 并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动 期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）； 慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板 减少性紫瘢；慢性肾炎、紫瘢性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死； 重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强 直性有柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多 症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元 病；血栓闭

13、塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌 病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征; 血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症; 结核病（在治疗疗程内）。64、聊城市精神疾病病种包括16种：精神分裂症、恐怖症（严重）、 强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、 瘠症、分裂样精神病、情感性精神病、偏执型精神病、严重应激障碍 和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障 碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕11周以后。66、申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起五个半月后到

14、市（区） 生育保险科办理申领手续。67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写聊城市生育保险转院 审批表，经科室主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险 事业处生育保险科批准后方可转院。情况紧急的，三天内补办手续； 逾期未办理的，费用由个人承担。68、生育保险孕期免费检查的项目有：血常规、尿液分析、心电图、 肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超 声、艾滋病抗体、梅毒。69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请携带本 人身份证，结婚证，生育服务手册，出生医学证明，出院结算发票， 生育保险统筹结算单，诊断证明。上述证件需提供原件及复印件（A4 纸）。70、生

15、育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证、结婚证、生 育服务手册、确诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的原件和复印件。二、选择题（单项，共18分，每题2分）1、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C天，抗生素带药量不应 超过A天；并记录在相应栏目内。A、7 天 B、14 天 C、28 天 D、35 天2、下列A行为符合医疗保险政策A因病施治，合理检查，合理用药，合理收费B不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查D推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收 治入院的3、下列可以报销的材料是CA、义齿 B、助听器 C、导尿管 D、角膜4、下列

16、可以纳入医保统筹范围内的项目是：CA、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇：BA.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C.因他人侵害行为造成伤害的D.因交通事故、医疗事故造成伤害的6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：（D）A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技

17、术诊治的危重病 人D.本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：（B）A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用C.近视和整容费用D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养 疗法和各种磁疗等辅助性治疗项H费用8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：（B）A.床位费 B.空调费 C.院内会诊费D.护理费9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：（A）A.缴费期之后出生的新生儿B.暂住木市的外地流动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关系的人员多选题： 10、

18、下列哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD）A磁共振检查BX线拍片检查C动态心电图检查D直线加速器放疗 11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是：（AC ）A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼 矫正术12、下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：（BCD ） A监护病房费B目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用 13、参保人员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家 属说明理由及价格，并征得参保人员或家属同意，在自费项目表 及高值耗材项目确认表上签字确认后才可以使用。（A、B、C）A、使用医疗保险不予支付的药品B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施C、使

19、用高值耗材项目14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：（A、B、C、D ）A、重险术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品（非急救，非白血 病或再障）D、近视眼矫正术E、监护病房费F、磁共振（MRT） 检查 G、体外震波碎石H、高压氧治疗 15、双向转诊的原则是什么（A、B、C）A、患者自愿的原则B、分级诊治的原则C、无缝式管理原则16、居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（A、B、C、D、E）A、全覆盖、保大病、多层次、可持续B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应C、个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应D、基金以收定支、收支平衡、略有结余E、统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率1

20、7、有下列情形之一的，不得认定为工伤且不在医保报销范围的：（A、B、C）A、故意犯罪的B、打架斗殴的C、有第三者责任的18、职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，告知 病人或家属准备下列资料：（A、B、C）A、工伤认定申请表B、与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定书19、双向转诊中，上转上级医院的条件是：（A、B、C、D、E）A、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例B、不能确诊的疑难杂症病例C、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例D、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例E、其它因技术、设备条件

21、限制不能处置的病例20、双向转诊中，下转条件是：（A、B、C、D、E、F）A、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例B、诊断明确，不需特殊治疗的病例C、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀D、需要长期治疗的慢性病病例E、老年护理病例F、一般常见病、多发病病例三、判断题1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包括气 管插管护理。（J）2、外伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。（J）3、出院病历中出院诊断不需要记录齐全。（X ）4、对基本医疗保险服务范围外的治疗项目应事先征得参保患者的知情 同意后方可使用。（J）5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本

22、次就医的 疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。（J）6、心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。（X）7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。（J）8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。（J）9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证， 经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医 疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保 服务。（X ）10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支 付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。（J）1k病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保结 算窗口，办

23、理联网手续。（J）12、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入 医保报销范围再按比例报销。（J）13、生育保险备案的孕妇分娩时全部花费都报销。（X）14、生育保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销。（X）15、如未经审批私自转院分娩的生育保险患者将无法享受报销待遇以 及申领生育津贴（产假期间工资）。（J）16、聊城市城镇职工住院患者检查CT （或磁共振）等先自付比例为15%o （ J ）17、聊城市城乡居民住院患者检查CT （或磁共振）等先自付比例为20%o （ J ）18、2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上，每人增 加10元，从居民基本医保基金中

24、划拨。（J）19、关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知聊人社字（2014） 267号中规定，参保患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门 诊慢性病、普通门诊等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待 遇。（V）20、以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检查治疗费，串通参保 患者抵消应自负部分，或兑换成现金、其他物品的；根据聊城市基 本医疗保险医保医师管理暂行办法（试行）聊医保字2013 13号文 件，处以暂停医保医师资格3个月的处罚。（X）（注：应为6个月）四、简答题1、简述医保外伤病人入院审核、联网审批流程医保外伤病人入院审核、联网审批流程2、简述医保病人的住院流程。3、简述医保病人的

25、出院流程。4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件?答：身份证（首位）或户口本、医保本/居民卡手续。5、回当地报销病人需要协助病人带齐哪些材料？答:患者的身份证或户口本、医保证、患者住院发票、费用汇总明细清 单、诊断证明、病历复印件。6、医保病人所能享受的报销范围是什么？答：除起付线、自费项目、自费药物外，属统筹范围内的报销比例， 而不是花费总金额的报销比例。7、我市户籍的新生儿目前可以按照其母亲的参保身份参加我市医疗保 险住院统筹，是否正确？答：不正确。必须使用自己的医保卡。8、健康体检项目是不可以在职工医疗保险报销范围内的，是否正确？答：正确。9、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫

26、形手术的费用不能 纳入医保报销范围内，正确吗？答：正确。10、医保病人在同一医院因不同疾病转科治疗可以分解为2次住院， 是否正确？答：不正确。不能分解。11、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具不在医保报销范 围内是否正确？答：正确。12、近视眼矫形术在医保报销范围内，是否正确？答：不正确。13、医保病人住院期间可以擅自离开病区吗？答：不可以14、四个合理包括什么？答：合理检查；合理用药；合理治疗；合理收费。15、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的 医疗服务前，应履行什么义务？答：告知并征得参保人或家属签字同意。16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药，医保可以

27、为其报销 吗？答：不可以。发现不对症用药、超范围用药每例扣1分。17、病房内新入一打架病人，诊断颅骨骨折、硬膜下血肿，需要告诉 他入院24小时内办理医保联网手续吗？答：不需要。因打架、车祸、工伤等病人无需办理联网手续。此患者 因打架有明确第三方，故不需要办理医保联网手续。18、有一在平外伤病人，有城镇医保，职业是车工，在车间内工作期 间被重物砸伤腰部，应怎样告知办理工伤手续？答：患者家属回患者所在单位申请工伤，并办理工伤相关手续；工作 期间发生的外伤不属于职工医保报销范畴，无需为其填写医保外伤表 及联网手续。19、2017年聊城市参保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本 医疗保险统筹基金支

28、付范围的医疗费用，3万元到6万元区间报销比例 各是多少？答：一级医院92乐 二级医院90%,三级医院85虬20、非瘫痪病人收取瘫痪病人卫生处置费合理吗？答：不合理。21、骨折内固定取出术，收取危重病人加急手术费100元，合理吗？答：不合理。22、病人住院期间，病员服、水卡、体温计，应该记入病人的住院费 吗？为什么？答：病员服、水卡、体温计是病房应该配备的，不应计入病人住院费。23、神内某病区有一腔隙性脑梗死病人，因头晕住院，住院第10天， 病情好转、稳定，头晕症状明显改善，此时病人仍为一级护理，合适 吗？答：不合适。病人症状缓解，病情稳定后，应及时更改护理级别。24、什么是居民大病保险？答：居

29、民大病保险是根据国家有关文件精神，为减轻参保居民大病医 疗费用负担，对居民一个医疗年度内发生的住院（含门诊慢性病）医 疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用 超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿的一 项惠民政策。25、按目前的医保政策，患者出院时治疗、检查、康复等项目可以外 带吗？输液针剂可以外带吗？答：都不可以26、出院第一诊断（主要诊断）的选择原则是什么？答：按照卫生和医保行政管理的要求，结合医院实际工作要求，应做 到选择对病人危害最大的住院天数最多的医疗资源花费最多的。 主管医生书写病历时一定尊重实际病情，保障病历质量，第一诊断与 病情相符，不要

30、受其他因素影响。27、车祸、打架、工伤患者需不需要办理医保联网手续？答：不需要。28、请你列举至少5种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为。答：过度医疗、重复收费、自立项目收费、串通收费、挂床住院、分 解收费、超标准收费、冒名住院。29、什么叫轻病纳入？答：通俗的说就是将不符合住院标准或诊断依据不充分的病人收住院 治疗。30、住院患者身份核实不一致的，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种 措施？答：认真核对其身份信息，存在冒名顶替的，通知医保办暂扣其医疗 保险证，取消报销资格，其发生的所有费用按自费处理。对冒名者进 行批评教育，讲解有关政策，必要时上报市医保处处理。31、病人刘xx, 8月16日从监

31、护室转入某病区，监护室和病区对这个 病人的护理记账应注意什么？答：病人转科当天不应有2次护理记账，按天记账的转出科室不再记 账，按小时记账的转出科室按小时计相应小时数。32、医务人员如何落实医疗保险政策？答：（1）坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准，严禁轻病纳 入，杜绝冒名顶替、分解住院，不得推诿重病患者；不得对不应出院 的患者诱导、强制出院；（2）严格执行国家、省、市有关医疗保险的 药品、诊疗项目以及服务设施范围的有关规定；（3）加强学习医疗保 险政策，病历书写及时、完整，首次病程记录在入院8小时内完成， 出院3天内将病历及时书写完毕交至病案室存放；（4）加强医患沟通, 确保医疗收费及

32、医保报销的透明度，医院通过各种形式进行公示，并 接受社会监督；（5）严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并 按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保险机构进行结算，确保 无超范围、变通、重复、分解收费等行为；（6）做到服务态度好，服 务质量高，患者满意，无投诉。33、结合实际工作怎样杜绝病房医保管理不作为行为，应采取什么措 施？答：（1）严格执行医疗保险政策，检查要有指征，医嘱与收费相符， 报告单及时粘贴到病历；（2）坚持合理检查、合理用药、合理治疗、 合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为；（3） 实行住院患者“一日清单”制度。“清单”必须按日发放；（4）加强 监管，规

33、范行为；（5）加强医患沟通维护患者的合法权益。34、生育保险备案职工孕妇陈某某停经39周+1,五年前行剖宫产术， 发现左侧卵巢囊肿一年（大小约5*4*3cm）,因见红要求手术住院，诊 断39+1妊娠、疤痕子宫、左侧卵巢囊肿，行剖宫产+左侧卵巢囊肿剥 除术。请判断此患者符合什么报销规定？答：（1）因己备案生育保险，分娩的相关费用可以纳入生育险报销。（2）卵巢囊肿切除术属于疾病范围，其相关治疗费可纳入医疗保险报 销。35.住院参保患者身份核实出现不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取 何种措施？答：（1）、病人入院要核实病人身份，做到人、证一致。（2）、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院病人是

34、否一致。（3）、住院中途期间发现患者身份有异常情况，及时通知医保中心， 例如患者住院中途姓名变化、照片提供不正确等。（4）、医保中心工作人员及时核查询问。（5）、对确实冒名的患者进行教育并变更身份，同时上报所属地医保 处，按相关政策法规进行处理和处罚。36、简述医保医师的职责？（可以围绕熟知政策规定、核对身份、病 历书写、四个合理等方面叙述）答：（1）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、 诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规 定。（2）认真核对参保人员医疗保险证、身份证等相关资料，防 止冒名就医、住院等现象。（3）病历记录及时、准确、完整、清楚。 各项检

35、查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真 实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。（4）坚持因病 施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查, 不诱导过度消费，不降低服务质量。（5）坚持主诊负责制，执行逐级转 诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使 参保人员提前或延迟出院。（6）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策 规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹 病种用药及住院病人出院带药的规定。37、请简述各级医保对终末病历的审核要求？（可围绕以下几个环节回 答：诊断、病程医嘱医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改

36、完 善的终末病历）答：（一）、病历中所有本次住院费用要与诊断、病程记录、医嘱、检 查结果一致对应；所发生的费用病历中要有依据和记录；住院病历诊 断一定要书写齐全、准确，主要诊断务必为第一诊断（本次住院花费 最多、治疗时间最长、对患者危害最大的疾病为第一诊断）。（二）、病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程记录和医嘱 要完全吻合，达不到以下要求者即为违规病历。（1）合理检查：各项检 查必须要有依据，并与医嘱、报告单、记账相符，缺一不可。（2）合理 治疗：各种治疗一定要有依据，主要体现在病程记录和医嘱中；治疗 费记账一定要与病程和医嘱相符。（3）合理用药：药物使用一定要有使 用依据和适应症，

37、并且符合我院用药的有关规定。并发症用药必须要 有明确诊断。（4）合理收费：各种收费记账项目医嘱和病程记录中必须 有详细记载和充分的依据，无记载和依据者即为不合理收费。不得随 意串换变通治疗项目记账。（三）、自费项目表护理、医疗一定分别填写签名，所有自费药物必须 写明用量、用法并必须有本人或家属签字同意。（四）、外伤、中毒病人应在首次病程记录及病历中真实、详尽的记录 外伤原因。不可写“因外伤后XXX、或不慎外伤”等模糊字眼。（五）、单病种务必按限价收费，不能按单病种收费者，病历中应书写 全部并发症。（六）、出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天；出院记录中 有用法、用量。38、简述医保城镇

38、职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续，并列 举10种以上可申请的病种？答：申请办法：根据患者所属医保区域，携带近三年门诊病历原件、 近期住院的出院记录或病历复印件等相关资料，到人社部门进行审批。 人社部门根据申请者所申请的病种，定期组织医疗专家组进行评审。可申请的病种：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移 植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺 源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经 并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、 肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病; 骨髓增生异常综合症；原发性血

39、小板减少性紫瘢；慢性肾炎、紫瘢性 肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病; 硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症 肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性 心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性 阻塞性肺疾病（C0DP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫 血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。 具体事宜请咨询当地社保部门。39、为减轻相关疾病职工参保患者的医疗费用负担，2017年部分抗肿 瘤分子靶向药纳入山东省医疗保险支付

40、范围，请列举以下19种药品的 名称？答：按照山东省人民政府关于建立职工大病保险制度等有关要求，经 省人力资源社会保障厅组织专家评审谈判，将19种药品纳入我省医疗 保险支付范围，其中甲磺酸伊马替尼片（胶囊）纳入基本医疗保险支 付；注射用地西他滨、注射用硼替佐米、来那度胺胶囊、培门冬酶注 射液、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、盐酸厄洛替尼片、 重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射 液、西妥昔单抗注射液、注射用雷替曲塞、苹果酸舒尼替尼胶囊、甲 磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重组人凝血因子IX和富马酸替诺 福韦二毗吠酯片等18种药品纳入大病保险支付。40、请列举201

41、6年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试 行）中规定66种单病种付费病种中的10种以上疾病名称？答：原发性肺结核、血型播散型肺结核、活动性肺结核（浸润型）、 结核性胸膜炎、白内障（超乳晶体植入）、翼状替肉、慢性泪囊炎、 急性青光眼、视网膜脱离、慢性化脓性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻 窦炎、上颌窦囊肿、鼻息肉、慢性扁桃体炎、声带息肉、声带小结、 垂体良性瘤、面肌痉挛、三叉神经痛、单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、 胃十二指肠溃疡穿孔、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、股疝、大隐静脉曲 张、肛痿、肛周脓肿、外痔、内痔及混合痔、痔疮、肛痰手术治疗（复杂）、直肠脱垂、直肠良性肿瘤（息肉、腺瘤）、自发性气胸、 鞘膜积

42、液、精索静脉曲张、隐睾、胆囊息肉、胆囊结石、膝关节骨性 关节炎、半月板损伤、膝关节游离体、椎间盘突出症（微创消融）、 椎间盘突出症（椎间盘镜）、椎间盘突出症（髓核摘除）、肝囊肿、 肾囊肿（后天性）、前列腺增生、乳腺恶性肿瘤、前列腺癌、宫颈癌、 子宫内膜癌、甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、 甲状舌管囊肿、卵巢良性肿瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌 瘤（子宫切除）、子宫肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺良性肿瘤、骨折内固 定装植取出。41、聊城市参加职工基本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费的 人员申请在定点护理机构接受长期医疗护理需要符合哪些条件？答：（一）、因年老、疾病、伤残等导致人

43、身某些功能全部或部分丧 失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理30天以上的，可以 申请在定点护理机构接受长期医疗护理。（二）、因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失， 长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医 疗护理服务30天以上的,可以申请居家医疗护理。（三）、以下情况可以申请在二级医疗机构接受医疗专护:（1） .因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造屡管、深 静脉置换管等各种管道的；.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；（2） .因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的:（

44、3） .其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的；.经医保经办机构认定的其他符合享受医疗护理的情况。42、请简述居民大病保险合规医疗费用范围？答：关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知鲁人社办发 （2015） 68号中就居民大病保险合规医疗费用范围明确如下：（一）列入山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2010年版）的基本医疗保险药品，住院（含当地规定的门诊慢性 病或门诊大病）个人首先自付的药品费用。（二）、山东省基本医疗保险诊疗项目目录和山东省基本医疗保 险医疗服务设施项目范围中排除的不予支付项目外的医疗费用中， 大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、 医

45、疗服务设施（如床位费等）限价内个人自付的费用等。（三）、居民基本医疗保险政策规定范围内（含住院、当地规定的门诊 慢性病或门诊大病），起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高 支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。（四）、转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的部分不纳 入大病保险补偿范围。43、请简述聊城市居民基本医疗保险适用的人群范围？（一）具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民（以 下统称成年居民）；（二）城乡托幼机构儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其 他具有本市户籍、未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）；（三）普通高校、高职院校全日制在校

46、学生（以下统称高校学生）；（四）在我市长期居住的外市户籍人员。（五）父母为本市户籍出生后及时办理参保手续的新生儿44、请简述聊城市城乡居民基本医疗保险制度遵循的基本原则？答：（一）全覆盖、保大病、多层次、可持续；（二）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；（三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；（四）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（五）统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率。45、有了医保，住院医疗费都可以报销这句话对么？答：不对，医保政策执行好才能人人享医保，住院病种要符合病种 报销目录相关政策，使用的诊疗项目在诊疗项目报销目录之内, 用药不超出药品报销目录，三大报销目录范围内

47、的合规医疗费用 可以报销，目录外的需要自费。46、请简述应当认定为工伤视同工伤的几种情形？答：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收 尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤 害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明 的；22、恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣 一次起付线。（J）23、烟台市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医院就医，无 需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付，六区的参保人员到各县 市区

48、就诊的，应先到各区的医疗保险经办机构办理非参保地就医手续, 未办理非参保地就医手续的，按低于正常待遇10%标准执行。（J）24、新参加医疗保险的职工（含中断1年以上又重新参保的人员）， 必须缴费满半年后方可享受社会统筹医疗金的待遇。未满一年的，按 社会统筹医疗金支付待遇的50%执行。（V）25、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加 基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。（J ）26、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商 户的职工（雇工）、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。（J）27、参保人员使用烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录外的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基 金均不予支付。（J）28、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降 低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医