腹水诊疗规范2022版.docx

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1、腹水诊疗规范腹腔内液体积聚超过300ml就称为腹水（ascites） o【病因】腹水的病因多样（表15-3-5-1 ） o肝硬化门静脉高压引起 的腹水约占所有病因的85%, 而腹水的出现是肝硬化患者从代 偿期进展到失代偿期的标志。引起腹水的病因还包括其他 肝 脏疾病，如急性肝衰竭、窦前（门静脉血栓形成）和窦后性（Budd-Chiari综合征、缩 窄性心包炎）门静脉高压、肝脏转移性肿瘤，以及非肝病病因如恶性肿瘤（腹膜转移癌）、 感染（腹膜 结核、衣原体）、心功能不全、胰腺炎、肾病综合征，还有少见原因如淋巴管 痿、甲状腺功能减退症POEMS综合征、家族性地 中海热等。5%患者具有混合性因素，如 腹

2、膜结核合并肝硬化或肝硬化合并心功能不全。病因分类病种诊断耍点肝源性腹水肝硬化、肝癌Budd-Chiari综合 征、 爆发性肝衰竭、门静脉血栓形成”网强-单度侬保霜鲍馍出彩肿，腹水总蛋白llg/L,腹水总蛋白25g/L；具有心脏病病史和体征，肝大、肝颈静脉反流征 阳性肾源性腹水肾病综合征、尿毒症大量蛋白尿、低蛋白血症、血清胆固醇增高、全身性水肿等胆、胰源性腹水重症胰腺炎、胆道或上消化道穿孔胰源性腹水淀粉酶水平约2 000IU/L或超过血清淀粉酶水平的6倍;深褐 色腹水,胆红素含量并超过相应血清含量提示胆道或上消化道穿孔感染性腹水胃肠道穿孔结核自发性细菌性腹膜炎SAAGllg/L；胃肠道穿孔可经影

3、像学检查（如腹部X线片）观察到腹腔内游离气 体进行诊断;腹水总蛋白10g/L；糖225mIU/L），革兰氏染色多种细菌 提示脏器或腔隙性脓肿破裂 引起继发性细菌性腹膜炎SAAG Hg/L,但腹水中多形核白细胞计数 A250xl06/L病因分类病种诊断要点肿瘤性腹水腹腔转移性肿瘤（胃、结肠、胰 腺）、 原发性肝癌、卵巢肿瘤、腹膜间皮 瘤、恶性淋巴瘤可有消瘦或恶病质、脐固定结节、伴不同脏器与部位肿瘤的相应病症和体征（胃 肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血、左锁骨上淋巴结肿大等;妇科肿瘤阴 道检查可触及肿块）腹水性质多为血性，也可为乳糜性，腹水纤维连接蛋白125ng/ml ；腹水/血清 LDH0

4、. 65；低SAAG （200m&/dl,乙日迷试验和苏丹DI染色阳性）。见于腹腔内肿瘤、腹腔 内炎症（包括结核、肠系膜淋巴结炎等）、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞（炎症、丝虫病、梅毒）、外伤或手术，并见于少数肝硬化患者。乳糜性腹水需与假性乳糜性 腹水鉴别。假性乳糜性腹水也呈乳 糜样外观，见于慢性腹腔化脓性感染，脓细胞脂肪变性 破坏。化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质和脂肪颗粒。乙目迷试验阴性。血性腹水： 呈粉红色或血水样，含大量红细胞（AOX1O9/L）；蛋白30g/L,见于肝癌结节破裂、肝外 伤性破 裂、急性门静脉血栓形成，以及肝外疾病如异位妊娠、黄体破 裂、自发性或创伤性 脾破裂、急性出血坏死

5、性胰腺炎、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、Meigs综合征。（二）血清腹水白蛋白梯度（serumesdtes albumin gradient, SAAG）通过血清白蛋 白水平减去腹水白蛋白浓度获 得，不随利尿改变，计算和分析有助于识别病因和指导治疗。 SAAG反映肝血窦压力并与肝静脉压力梯度相关，根据Star- lings原理，高SAAG反映渗透 压抗衡增高的门静脉压力。SAAGHg/L,腹水蛋白Hg/L,腹水蛋白25g/L,考虑心 源性门静脉高压性腹水（心 功能不全/缩窄性心包炎、早期Budd-Chiari综合征、下腔静脉 阻 塞、血窦阻塞综合征）。SAAGllg/L,基本上可以排除门静脉高压性

6、腹水，应该考虑肿瘤性 和结核等引起的腹水（见表15-3-5-1） o【诊断与鉴别诊断】（-）诊断1 .腹水的诊断可通过病史和局部体检发现。影像学检 查和诊断性腹腔穿刺（简称腹穿） 可证实腹水的存在，超声检查 是最经济、常用和首选的无创诊断方法，可检出最少100ml 的腹水。腹穿是明确腹水病因的最快速有效的方法，应在所有新发 生和在短期内腹水明显增加 的患者中进行。通过腹穿可早期诊断和治疗亚临床型腹水感染，降低死亡率和致残率。腹 穿少 见并发症为腹壁血肿、血腹（见于血小板缺乏症及凝血异常的患者）和腹穿针引起的 肠穿孔。2,腹水的病因诊断 简要流程见图15-3-5-1。辅助检查 如顿餐造影、CT与

7、MRI、血管 造影及内镜检查等可协助病因诊 断。腹腔镜可对腹膜和腹内肿瘤进行活检，适应证为原因 不明的腹水、腹痛和急腹症、原因不明的腹痛和腹部包块等。（-）鉴别诊断2 .腹型肥胖腹壁及身体其他部位脂肪堆积，腹部呈球形，脐下陷，移动性浊音阴性。影 像学检查腹水阴性。3 .腹腔内占位性病变黏液瘤:腹部膨胀，移动性浊音阴性，影像学检查结合穿刺活检有助于鉴别。（1） 巨大卵巢囊肿:可引起高度腹部膨胀,可触知囊肿轮 廓；前腹叩诊浊音,腹侧部 呈鼓音;波动感;尺压试验阳性;脐孔有上移现象；阴道检查提示囊肿起源于卵巢;B超、CT 等检查可帮助鉴别。（2） 巨大腹腔囊肿或假囊肿:来源于肝脏、肾脏、胰腺、大网膜

8、或腹膜后，可到达 一定程度甚至在腹穿时获得异常液体而与腹水相混淆。病变特点:起病缓慢，无明显全身 病症;腹部膨大，两侧不对称;腰腹部（一侧或两侧）叩诊呈鼓音，可听到肠鸣音;X 线顿餐透视发现胃肠道受压现象，影像学等检 查可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。新发腹水图15-3-5-1腹水的病因诊断流程（3） 其他如腹内胃肠道积气、妊娠等。肠道气体增多见于 吞气症、肠菌代谢过量发酵 性物质（如乳糖和其他低聚糖）。【治疗】主要根据病因选择不同的治疗方法。对高SAAG、有门静 脉高压的腹水患者主要使用 利尿剂和限盐治疗，一般不必限 水，除非尿钠浓度小于125mmol/L；还有一些二线治疗方案 针对难治

9、性腹水（见本篇第八章第一节“肝硬化及其并发症”）。肿瘤性腹水的治疗主要 是采用腹穿、置管引流等方 法缓解病症，此外可考虑全身和/或腹腔内化疗，一般的利 尿 剂和水钠限制治疗往往无效。对乳腺及卵巢肿瘤尽可能手术切除原发灶。对脏器穿孔引起 的腹膜炎和腹水需手术治疗和抗生素治疗。结核性腹膜炎引起的腹水需标准抗结核治疗。腹壁疝患者可使用适当大小的腹带和疝托，咳嗽或用力时用手托持疝袋以减少疼痛和 疝增长;如疝不能减小或关闭应及时就医。脐疝绞窄或破裂的紧急修复需由对原发病（如肝 硬化）有经验的外科医师进行;肝硬化腹水引起的脐疝修复需权衡风险和益处，应在通过 药物、经颈静脉肝内门体分流术（transjugu

10、lar intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）、肝移 植等治疗控 制腹水和改善总的状况后进行。肝硬化腹水合并肝性胸腔积液的处理，一线治疗为饮食限钠和使用利尿剂,如进展为难 治性那么考虑二线治疗如TIPS ；肝性胸腔积液应防止胸腔插管引流。健康状况下腹腔内压力5nlmHg,大量腹水可引起腹内压力增高，引起腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)(扩展阅读 15-3-5-1),引起低血容量、循环呼吸功能障碍、电解质紊乱、肝肾功能障碍和血栓形成等多器官受累的复杂病况，ACS治疗 原那么是治疗基础病、降低腹压，后者包括经皮去除腹腔内积聚液体减压（腹穿）等。