中小学师生健康信息申报卡.docx

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师生健康信息申报卡基本信息：姓名：性别：年龄:学校：部门/班级：家庭住址:联系电话：健康状况:丁节指标具体情况1申报人仍在疫情中高低风险地区（含境内外）。是口否口2申报人近10天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史，未按照有关规定落 实防控措施。是口否口3申报人近3天内有中高风险区所在县（市、区）或本土聚集性疫情所在县（市、区） 旅居史，或3天内有涉疫场所暴露史。是口否口4申报人近10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者； 近7天内被判为密接的密接。是口否口5申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。是口否口6申报人7天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，未排 除 新冠肺炎。是口否口7申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。是口否口8申报人共同生活的居住人是否有以上2-6项情形。是口否口9.10天内体温是否正常：口是口否日期体温申报说明.肚健康情况中，8项为“否”，9项为“是，即符合返校条件。1 .不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。申报 承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！申ax：申报人监护人:日期: