2022年4月遵守纪律教育材料守牢纪法底线规范使用医保基金.docx

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1、2022年4月遵守纪律教育材料守牢纪法底线规范使用医保基金医保基金是老百姓的救命钱、保命钱，其使用安全关系广大 人民群众切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，是社会保 障“兜底的网”，管好这笔钱的意义不言而喻。然而，总有少数医保 定点医药机构和参保人员打起套取医保基金的歪主意，其中不乏 党员干部和公职人员主导或与医疗机构合谋造假骗保，把医保基 金当成唐僧肉”，造成国家医保资金流失 严重影响医保基金安全。为深度净化医保基金运行环境，努力营造“不敢骗、不能骗、 不想骗”的医保基金监管氛围，南通市医疗保障局联合公安、纪检 监察等部门出台关于进一步规范公职人员正确使用医保基金的 通知，明确了违规使用

2、或欺诈骗取医保基金的行为、骗取医保 基金案件线索移送公安和移送纪检监察机关的范围，以强化对机 关事业单位、国有企业等部门党员干部和公职人员的宣传教育引 导。同时，将规范使用医保基金作为党风廉政建设重要内容，发 挥党员干部和公职人员示范带头作用，引导全社会正确使用医保 基金、公平享受医保待遇，避免不知情非故意违法。违规使用或欺诈骗取医保基金行为主要表现在以下三个方 面：一、串换药品、医用耗材、诊疗项目，将不属于医保基金支 付范围的医药费用纳入医保基金结算国家制定了医疗保障基金支付的具体项目和标准，只有符合 基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、 抢救的医疗费用才可以按照规定从

3、基本医疗保险基金中支付。但 有的党员干部和公职人员利用职权或违规请托对医务人员施加影 响，通过串换药品、降低住院指针小病大治、体检式住院等形式 减少个人支出，造成医保基金损失，在不经意间触犯了刑律。【典型案例】青海省第五人民医院原院长柴多在任职期间因 患病治疗需注射依那西普药品，门诊自费购买费用非常高，于是 他想到了挂床住院与串换。医院干部保健科主任谭某给柴多办理 住院手续，住院医生用等额的医保报销药品和自费药品进行串换。 截至2019年3月，柴多共使用自费药品109支，套取医保资金 221270元。2020年，柴多因犯贪污、受贿等罪，被判处有期徒 刑11年，并处罚金人民币60万元。【案例点评

4、】有的党员干部和公职人员因门诊自费购买价格 比较高的医保目录外药品，压力比较大；有的在体检及日常保健 项目中不想自费或通过个人账户支付，这时他们往往会打统筹基 金主意，办理虚假住院，将应当门诊治疗的项目按住院费用申请 结算，甚至有的将自费品种串换为医保目录内品种。在该起骗保 案中，柴多作为医院领导干部，属于利用职务便利监守自盗。现 实中也存在某些党员干部和公职人员利用特殊身份，为一己私利 内外勾结骗取医保基金的情形并不少见。二、冒名就医、购药，利用享受医保待遇的机会转卖药品、 接受返还，获得非法利益参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示 接受查；应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止

5、他人冒名使用。 因特殊原因，需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托 人的身份证明。冒名就医购药，虚构慢性病、特殊病情违法获得 医保待遇，是严重的骗取国家医保基金行为，应受到法律惩罚。【典型案例】福建省福州市城镇职工基本医疗保险参保人江 某兰在2017年12月至2018年12月期间，故意隐瞒母亲林某金 和父亲江某亮去世的事实，使用父母社会保障卡在仓山区上渡社 区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次，盗刷医保基金 35551.25元。调查还发现，江某兰伙同儿子江某、儿媳王某玲以 虚假材料办理江某、王某玲高血压、糖尿病特殊病种，再使用江 某、王某玲医保账户购买特殊病种药物用于自用及倒卖，从中

6、骗 取医保基金73680.03元，合计骗取医保基金109231.28元。2021 年7月20日，福州市仓山区人民法院依法作出判决，被告人对江 某兰、江某和王某玲犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至三年三个 月不等刑罚，并处相应罚金。损失的医保基金109231.28元予以 追回。【案例点评】上述案例中虽不涉及党员干部和公职人员，党 员干部和公职人员一般也不会冒他人之名就医购药，但党员干部 和公职人员打医保账户余额主意，刷卡套现或外借社会保障卡给 亲属的现象屡见不鲜。如利用离休人员、优抚对象等特殊医保待 遇投机取巧，超量配药、刷卡购买生活用品和保健品、购买药品 供他人使用甚至倒卖。殊不知，一旦违法使用医

7、保基金，本人要 受到党纪政纪处罚，这需要引起我们警示。党员干部和公职人员 需要增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡（医保电 子凭证）,不“空刷”、不出借。三、通过伪造证明材料或者虚构医药服务项目等方式骗取医 保基金社会保险法明确规定，应当从工伤保险基金中支付的； 应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医 疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人受伤治疗时， 应当如实向医疗机构提供受伤原因，不能心存侥幸。虚假描述受 伤经过，隐瞒外伤原因，伪造证据骗取国家医保基金的行为是违 法的，且极易构成犯罪。【典型案例】2021年12月，经如皋市医疗保障局调查发现， 长江镇李某2

8、020年7月在交通事故中受伤，经公安机关认定，事 故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某因事故住院 治疗时，其赡养人黄某隐瞒李某因交通事故受伤的事实，向医院 提供“自己走路摔倒，与他人无关”的受伤原因，医疗保险基金支付 38770.69元。因欺诈骗保金额在六千元以上，涉嫌犯罪，如皋市 医疗保障局随即向公安机关移送，依法追究刑责。调查期间，黄 某主动退还骗取的医疗保险基金。2022年2月，如皋市人民法院 判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个 月，并处罚金人民币一万元。【案例点评】莫伸手，伸手必被捉！当前医保与公安部门已 建立信息共享机制，开展大数据筛查，对医药服务行为

9、实时监控, 医保基金运行全流程纳入监测范围，对不同医保险种、基金使用 主体、基金运行等各环节开展预警分析，精确定位、精准识别违 法违规医疗行为和欺诈骗保行为，做到基金凡支出必监控”。投机 取巧骗取国家医保基金的行为必将无处藏身。国家依法严惩骗取医保基金行为。2014年，关于中华人 民共和国刑法第二百六十六条的解释进一步明确，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育 等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公 私财物的行为。国家对医保基金有着严格的监管制度，明确了相 应罚则。2021年5月1日起施行的医疗保障基金使用监督管理 条例在进一步建立健全监管机制的

10、同时，针对不同违法主体、 违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的 法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。挂床住院，违反诊疗规 范过度诊疗、过度检查，超量开药、重复开药，串换药品、医用 耗材，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等行为均构成违 法。个人骗保的，与定点医药机构一样，同样承担相应的法律责 任。2021年12月，国家医保局、公安部联合发布了关于加强 查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知，对欺诈骗保金额 在六千元及以上，涉嫌犯罪的，医保部门将依法向同级公安机关 移送，严格依法追究刑责。对不构成欺诈骗保刑事犯罪的，违法 事实查明属实的，医保部门将依法给予行政处罚。全市党员

11、干部和公职人员要自觉遵守国家法律法规，自觉维 护医保基金安全，要坚持以身作则、率先垂范，带头正确使用医 保基金，坚决摒弃损害医保基金的不当行为，坚决守好人民群众 的“看病钱”“救命钱”。各级党组织要加强对党员干部规范正确使用 医保基金的教育警示，积极引导党员干部深化思想认识，以更高、 更严格的标准要求、约束自己，自觉按规范就医购药。全市各级 纪检监察组织要强化监督执纪问责，加大对涉嫌违反医保法律法 规的党员干部和公职人员查处力度，决不手软、决不姑息，坚决 斩断伸向医保基金的黑手。对公职人员骗取医保基金的行为，坚 决零容忍，坚持法纪结合，严惩不贷。医保部门、公安机关要严 格按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立 案、侦查和查处，做到应移尽移，应收尽收，力争形成打击骗保 违法行为高压态势，进一步强化社会面震慑。