肝厥（肝性脑病）中医诊疗方.docx

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1、股蕨（好传脑疡）中医疗疗方拿一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751. l-1997）o肝厥是指浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍，在肝病症状基础上， 出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。主要症状：以情志举止失常、嗜睡、言语不清。次要症状：可有幻觉、恐惧、狂躁。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状，如轻度的性格改变和举止失常， 如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有谑语。不能完成简单的计算 和智力构图，可有扑翼样震颤。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状即 可确诊；不具备

2、上述条件，结合血氨、脑电图检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材 内科学第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2011年）。（1）临床特点有慢性肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。有明显的肝性脑病的临床表现，以意识错乱、嗜睡或昼睡夜醒、行为失常 为主。（2）辅助检查血液检查：血氨的升高、内毒素血症、电解质的紊乱、酸碱失衡、肝功能 变化等。智能测试或诱发电位检测结果异常者。（二）证候诊断1 .痰浊内蕴，气滞血瘀证：夜寐不安，欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随 地便溺，多梦，健忘，便秘，头晕、胸胁皖腹胀闷窜痛，偶有刺痛，或胁下

3、痞块， 发热，口渴不欲饮。舌暗淡或有斑点，苔白腻，脉弦滑或涩。2 .浊气上逆，内扰神明证：嗜睡或夜寐不安，幻觉、恐惧、狂躁，口臭，烦 热，呃逆，暧气，呕吐，口干口苦，皖闷，纳呆，腹胀，小便黄赤，大便秘结。 舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。二、治疗方法（一）中药高位保留灌肠以“通腑泻浊法”治疗肝厥，采用大黄煎剂（由醋制大黄、乌梅1:1组成） 保留灌肠治疗。操作方法：1.将大黄煎剂应用煎药机浓煎制成200nd/瓶药液备用；2.使用 时将药液温度调至40,用50ml的一次性注射器抽取药液；连接14号肛管， 用润滑剂润滑肛管前端；3.首先嘱患者取左侧卧位，垫高臀部约10cm,将肛管 轻柔插入直肠30cm以上

4、，缓慢注入药液，注液完毕，拔管后用手掐住臀部向肛 门挤压，压迫肛门括约肌5min； 4.在操作完毕后，嘱患者转为右侧卧位，使药 物在肠内尽量保持120分钟以上；5.1次/天，7天为1个疗程。注意事项：1.正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻 痛苦，以免增加腹压使药液外溢；2.拔管动作轻柔，拔管后用手掐住臀部向肛门 挤压，压迫肛门括约肌35 min,使药液在肠道保留时间延长，以免药物外溢； 3.灌肠时患者的体位应以先左后右为宜，即在进行操作时，患者取左侧卧位，在 操作完毕后，患者转为右侧卧位，此时药液所到达的部位深且充盈，有利于灌肠 液保留及吸收。（二）辨证选择口服中药汤剂、

5、中成药1 .痰浊内蕴，气滞血瘀证治法：化痰祛浊，理气化瘀。推荐方药：导痰汤加减。半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、甘草、赤芍、 川苴、枳实等。中成药：苏合香丸等。2 .浊气上逆，内扰神明证治法：和胃理气，降浊醒神。推荐方药：解毒化瘀颗粒加减。茵陈、赤芍、白花蛇舌草、大黄（后下）、郁金、 石菖蒲、苏子等。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹等。（三）静脉滴注中药注射剂根据病情可辨证选用清开灵注射液、醒脑静注射液、石菖蒲注射液等静脉滴 注。（四）针灸治疗根据病情，辨证取穴，并合理采用补泻手法。针刺反应严重者慎用。主穴：四神聪、井穴。辅穴：内关、合谷、太冲、十宣。操作方法：采用微针在选穴上进行直刺或斜刺0.51

6、.0寸，待得气后留针 20分钟，1次/天，7天为1个疗程。（五）其他疗法大便秘结患者可根据病情需要选择中医诊疗设备，如结肠透析机：在采用大 黄煎剂进行保留灌肠之前，使用结肠透析机行全结肠清洗，使全结肠得到最彻底、 最直接的清洗，为下一步中药保留灌肠创造一个洁净的肠道环境，更利于药物的 吸收和药效的发挥。操作方法：用生理盐水25003000ml,液体温度经治疗机自行控制在36. 5 37.5C之间，灌注时间约1520分钟，废液自探头经另一管道自行流出，然后 再用大黄煎剂保留灌肠，1次/天。疗程：治疗7天为1个疗程。注意事项：1 .生理盐水温度以36. 537. 5为宜，温度过低对肠道刺激性大，温

7、度过 高易烫伤肠黏膜。2 .插管时检查导管前端有无破损，导管前端涂少许石蜡油，以利润滑。操作 时动作轻柔，遇有阻力不能强行插入，应转动导管缓慢插入，以免损伤肠黏膜而 致肠穿孔。3 .正确掌握插管深度，以30cm为宜，滴注药液应缓慢，以减轻痛苦，以免 增加腹压使药液外溢。（六）内科基础治疗原发病的基础治疗，如抗病毒等；能量支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱，防治并发症治疗等；必要时给予抗感染治疗。（七）护理调摄1 .生活起居：生活规律，禁烟酒，养成定时排便的习惯，保持大便的通畅, 注意预防便秘的发生。2 .饮食调理：限制高蛋白食品，控制肉类的摄入量，尤其是动物肉类，主要 应以进食植物蛋白为

8、主（如豆类蔬菜、豆腐、豆浆等）；适量饮水，适当进食水 果（如香蕉、核桃仁、桃仁、火龙果等），避免进食辛辣肥甘厚味之品。3 .情志调摄：嘱患者保持愉快的心情,避免急躁、易怒、过喜、过悲等情绪； 向患者解释疾病的基本知识，使其正确认识疾病，并帮助其树立战胜疾病的信心。三、疗效评价参照2009年肝性脑病诊断治疗专家共识拟定，证候疗效标准参照中药 新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1 .疾病疗效标准痊愈：患者神志完全正常，血氨、智能测试或诱发电位结果恢复正常； 显效：患者神志基本正常，血氨、智能测试或诱发电位结果改善270公 有效：患者神志明显改善，血氨、智能测

9、试或诱发电位结果改善250%； 无效：患者神志症状无改善，甚至昏迷，血氨、智能测试或诱发电位结果无 变化或加重。2 .证候疗效标准临床痊愈：中医临床症状、体征明显消失或基本消失，证候积分减少270%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少250%；好转：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。（二）评价方法1 .中医症状体征治疗前后的变化情况采用中医四诊资料分级量化表。2 .智能测试采用数字连接试验（NCT）变化，诱发电位变化采用躯体感觉诱 发电位（SEP）进行评价。3 .实验室指标评价采用检测血氨、生化指标、

10、内毒素变化的方法进行评价。分期认知功能障碍及性格、行为异常 的程度神经系统体征脑电图改变0期（轻微型肝 性脑病）无行为、性格的异常，只在心理 测试或智力测试时有轻微异常无正常波节律1期（前驱 期）轻度性格改变或行为异常，如欣 快激动或沮丧少语。衣冠不整或 随地便溺、应答尚准确但吐字不 清且缓慢、注意力不集中或睡眠 时间倒错（昼睡夜醒）可测到扑翼样震 额不规则的木底活 动（a和0节律）2期（昏迷 前期）睡眠障碍和精神错乱为主、反应 迟钝、定向障碍、计算力及理解 力均减退、言语不清、书写障碍、 行为反常、睡眠时间倒错明显、 甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可 有不随意运动或运动失调。腱反射亢进、肌张 力

11、增高、踝阵挛阳 性、巴氏征阳性、 扑翼征明显阳性持续的。波，偶 有6波3期（昏睡 期）以昏睡和精神错乱为主、但能唤 醒，醒时尚能应答，但常有神志 不清或有幻觉。仍可引出扑翼征 阳性、踝阵挛阳 性、腱反射亢进、 四肢肌张力增高， 椎体征阳性普通的0波，一 过性的含有棘波 和慢波的多相综 合波4期（昏迷 期）神志完全丧失，不能被唤醒。浅 昏迷时对疼痛刺激有反应;深昏 迷时对各种刺激均无反应。浅昏迷时腱反射 和肌张力仍亢进、 踝阵挛阳性、由于 不合作扑翼征无 法检查、深昏迷时 各种反射消失持续的3波，大 量的含棘波和慢 波的综合波附件1:附件1:肝性脑病分级量化表附件2：智能测试方法1.数字连接试验

12、（NCT）分为A、B两型，A型由125个阿拉伯数字组成，25个数字以无规律的方式散 列。要求受试者以用笔划线的方式把不同位置上的数码按顺序连接起来（不要预 览）。B型由阿拉伯数字113和英文字母AL组成。要求受试者把不同位置上的 数码和字母AL按1-A-2-B13T,的数字顺序和字母顺序交叉连接。计算完成试 验所需要的时间（包括纠正错误所用时间）。NCT-A工巨H17)二叵回亘回回 口包包四包 回叵画画画NCT-BNCT-BQuit TestE E E S S E E S叵叵回叵工叵叵叵叵叵D回叵 Quit Test |评分标准:患者年龄NCT的正常值范围65岁99. 5秒附件3：躯体感觉诱发

13、电位检测躯体感觉诱发电位(SEP)是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上 行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、 丘脑放射及皮层感觉区的功能。1 .检测方法：使用肌电图仪，表面电极置于周围神经干，常用的刺激部位是 正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。上肢记录部位通常是Erb点、C7棘 突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是臀点、胸12、颈部棘突及头部相应 的感觉区。2 .波形的命名：极性+潜伏期(波峰向下为P、向上为N)。正中神经刺激对侧 顶点记录(头参考)的主要电位是参4、N20、P25和N35；周围电位是Erb点(N9) 和C7 (Nil, N13)o胫后神经刺激顶点(C后)记录的主要电位是N31、P40、N50 和P60；周围电位是臀点(N16)和T12 (N24)o3 .异常的判断标准：潜伏期延长和波形消失等。