医师定期考核表一般程序.docx

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1、考核年度:姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作 单位参加工 作时间年 月医师资格 证书编码取得 时间年 月医师执 业证书 编码取得 时间年 月业况 执情在职/ 返聘执业 经历年执业 范围医 师 行 为 记 录好为录 良行记受到的表彰、奖励完成的政府指令 性任务取得的科研技术 成果良为录 不行记违反医疗卫生管 理法规和诊疗规 范受到行政处罚、 处分情况发生医疗事故情 况考 核 意 见工 作 成 绩 评 定完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意口不同意口职业 道德 评定执

2、业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年月 日考核机构复核意见：同意口不同意口业 务 水 平 测 评口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考 核或考试 2012年度医学教育学分审验情况口对其本人书写的医学文书的检查口患者评价和同行评议结论合格口不合格口考核机构盖章年 月日考核结果考核结论合格口 不合格口考核机构盖章年月日备注注：1.在选定的口内打V”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要 说明的记入备注栏。医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月年 月相 片学历毕业学校工作单位参加工作 时间年 月医师资格 证书编码取得时间年 月医师执业 证书编码

3、取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好 行为 记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良 行为 记录违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请 简易程序 考核理由本人签名：年 月日执业机构评定意见：同意口不同意口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口不同意口注：1.在选定的口内打“V”。考核意见工作成绩评定完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口2012年度继续教育学分审验情况 合格口不合格口执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考

4、核机构复核意见：同意口不同意口业德定 职道评执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口不同意口个人述职本人签名：年 月日执业机构评定意见：同意口不同意口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意口考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章年 月曰备注2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。各县市区各单位2015-2016年度医师定期考核统计表*卫生计生局（医院）20152016年度医师定期考核各类人员汇总表考核 程序考核类别各类别 人数合计3月28日上午参加考试 人数3月28日下 午参加考试 人数般 程 序执业临

5、床中医口腔公卫助理临床中医11腔公卫简 易 程 序执业临床中医口腔公卫助理临床中医口腔公卫考核总人 数填表人:单位盖章:填表人:单位盖章:联系方法:填报时间:附件5.日期上 午下 午4月14日 （周二）咸阳市第一人民医院、中铁 一局医院、市卫生监督所咸阳市中心医院、中铁七局医院月 日（周三）延安大学咸阳医院 市疾控制中心、市中心血站核工业二一五医院 市妇幼保健院、市地防所月 日（周四）西藏民族大学附属医院 彩虹医院、省水电医院、 中康体检站咸阳肿痛医院.桂林医院、杨任医 院.咸阳中医肿瘤医院、太和医院、 雨茂医院、步长医院、朝阳医院、 精神病康复医院月 日（周五）秦都区渭城区月 日（周二）武功县兴平市月 日（周三）礼泉县三原县乾县泾阳县月 日（周四）彬县淳化县旬邑县月 日（周五）长武县永寿县遗留问题月 日 （周二）遗留问题遗留问题月 日（周三）遗留问题遗留问题2015-2016年医师定期考核工作时间安排表