2011全国医院工作制度与人员岗位职责(共72页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上全国医院工作制度与人员岗位职责我部于1982年4月7日、1992年3月7日分别下发的医院工作制度、医院工作人员岗位职责和医院工作制度的补充规定，在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，经初步统计，我部先后制订或修订近百项有关医院管理的规章制度。制度过多，制度之间缺少整合，部分制度缺乏可操作性等问题造成了许多制度形同虚设。同时，各级医院内部也存在着一些因制度不明而带来的问题。如，岗位职责不明确，岗位设置不够科学合理，规章制度建设无据可循。这些问题已经影响到医院内涵建设的提升，阻碍

2、了医院的发展。因此，修订完善医院工作制度与人员岗位职责是卫生主管部门对医院进行科学管理、制度管理、人文管理的必然要求。为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，卫生部医管司组织专家对医院工作制度（1982年4月7日卫生部发布）、医院工作人员职责（1982年4月7日卫生部发布）和医院工作制度的补充规定（试行）（1992年3月7日卫生部发布）进行修订，形成了全国医院工

3、作制度与人员岗位职责。修订后的医院工作制度与人员岗位职责共收录医院工作制度138项，人员岗位职责107项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较全面的反映了近30年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我们将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。修订后的医院工作制度与人员岗位职责近日将由人民卫生出版社正式出版发行。全国医院工作制度与人员岗位职责目录上篇 医院工作制度第一章 医院

4、管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医院统计制度八、医学图书管/室管理制度九、进修工作管理制度十、患者入、出院工作管理制度十一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工上岗前教育制度十五、在岗职工规范化培训制度（试行）十六、社会监督制度十七、医德教育和医德考核制度 十八、逐级技术指导制度十九、档案管理制度（试行）二十、信息部门管理制度（试行）二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）二十二、卫生技术人力资源管理制度二十三、医院标示管理制度（试行）二十四、消防与安全管理制度（试行）二十

5、五、投诉处理管理制度（试行）二十六、医院信息公示制度（试行）二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）二十八、患者知情同意告知制度（试行）二十九、医师外出会诊管理制度（试行）三十、医院院务公开制度（试行）三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度三十二、医院应急管理制度（试行）三十三、医疗保险管理制度三十四、医学装备管理制度第二章 临床部门工作制度三十五、急诊工作制度三十六、抢救室工作制度三十七、急诊观察室制度三十八、门诊工作制度三十九、处方制度四十、病历书写制度四十一、查房制度四十二、医嘱制度四十三、医疗质量管理制度四十四、查对制度四十五、会诊制度四十六、转院、转科制度四十

6、七、病例讨论制度四十八、值班与交接班制度四十九、手术室管理制度五十、围手术期管理制度（试行）五十一、麻醉科管理制度五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）五十四、医疗技术管理制度（试行）五十五、患者评估管理制度（试行）五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）五十七、危重症患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）五十八、首诊负责制（试行）五十九、约束器具使用制度（试行）六十、危急重患者抢救及报告制度（试行）六十一、血液净化室工作制度（试行）六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）六十三、预防保健科工作制度六十四、中医科工作制度六十五、重

7、症医学科（ICU）工作制度（试行）六十六、重症医学科（ICU）实施危重症程度评分制度（试行）六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）第三章 护理工作制服第四章 医院感染工作制度七十九、医院感染管理制度（试行）八十、医院感染监测管理制度（试行）八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）八十二、消毒器械管理制度（试行）八十三、一次性使用无菌医疗器械用品管理制度（试行）八十四、医疗废物管理制度八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）八十七、手卫生与监管制度（试行）八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）第五章 药事部门工作制度第一章 医院管理工作制度一

8、、医院领导干部深入科室制度（一） 医院领导干部入科室调查研究制度1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房制度1.医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科

9、室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3.认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三) 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度

10、程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周

11、一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作

12、中存在的主要问题，布置当日工作。9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施11.党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1.当发生严重危及医疗及医疗质量与安全的事件时。2.严重工伤、重大交

13、通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；3.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；4.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；5.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；6.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；7.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；8.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；9.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；10.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。11.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1.院总值班由院级

14、领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫

15、生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.医疗废弃物的管理应当符合医院管理原则。5.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7.有计划地植草、种树，美化环境。8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病

16、历管理制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量

17、与病人安全管理持续改进提供支持。5.患者出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，

18、可以摘录病史。7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所所供相关部门人员查询、摘录相关病例。8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照中华人民共和国统计法予以保密。10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日

19、均门诊量的比不得少于1：300。七、医疗统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。2.4 做好年度统计资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量

20、、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6.医院应逐步做到通过医院信息HIS 系统进行统计工作。7.按照统计法对院内数据资料做好保密工作。八、医学图书管管理制度1.图书室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术型机构，是医院信息化的重要组成部分。图书室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3.每次借书不得超过规定

21、借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书

22、馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出

23、科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执

24、业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3.每一个患者从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、

25、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍

26、诊疗情况，以保持服务连贯性。11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十一、住院处工作制度1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病

27、历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探

28、视和陪伴。2.陪伴使用原则：2.1 各种疾病导致多脏器损伤，病情严重，且不在专科监护室监护者2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。2.7 有自杀倾向者。2.8 年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，

29、不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。6.对危重抢救患者，需经医师同意后方可给予探视。十三、挂号工作制度1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。3.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊

30、例外。4.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。5.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。6.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。7.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。8.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。9.对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。十四、医院职工培训制度（一）岗前教育制度（92-4）1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；

31、医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。十五、在职职工规范化培训制度1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求

32、，进行正规训练。2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十六、社会监督制度1.医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2.建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3.不

33、定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十七、医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核

34、成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十八、逐级技术指导制度1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。5.医院应

35、根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。8.新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。十九、档案管理制度1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2.二级甲等以上医院设立档案管理部

36、门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温

37、等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。二十、信息部门管理制度1.信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基

38、本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。6.信息部门有贯彻

39、执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：1) 信息安全与保密管理2) 信息共享管理3) 机房管理4) 网络管理5) 数据库管理6) 应用系统操作规程7) 信息标准化管理8) 用户管理9) 数据备份管理10) 应急事件处理预案11) 人员培训1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。2.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接

40、受财务和审计部门的监督。3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。二十一、医院应急管理制度1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4.建立紧急人员召集、物资器材

41、调配的程序。5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。二十一、制度、操作常规变更批准制度1.制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2.制度、操作如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后

42、执行。3.变更程序：3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度、操作常规。3.3 将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3到6各月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5 制度、操作常规变更后或新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。二十二、卫生技术人力资源管理制度1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得

43、到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院

44、注册的主任医师的科室90%。4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8 有保护医务人员职业安全的

45、规范与措施。二十三、医院各种标识管理制度1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。8.要关

46、注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十四、消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管

47、理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十五、投诉处理管理制度1.贯彻落实医院投诉管理办法（试行），医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整